ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
PORTARIA SAS/MS Nº 496 DE 23/12/2009
1.METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
Para a análise de eficácia dos tratamentos específicos para síndrome de Esclerose
Lateral amiotrófica atualmente registrados na ANVISA e, portanto, disponíveis para
utilização e comercialização no Brasil, foram realizadas as buscas nas bases descritas
abaixo. Foram avaliados todos os estudos disponíveis nas bases descritas e
selecionadas para avaliação metanálises e ensaios clínicos randomizados,
controlados e duplo-cegos publicados até a data limite de 30/09/2009.
Na base Medline/Pubmed:
- "Riluzole"[Substance Name] AND "Amyotrophic Lateral Sclerosis"[Mesh]
- "Riluzole"[Substance Name] AND "motor neuron disease"[Mesh]
Na base Ovid MEDLINE:
- Riluzole AND Amyotrophic Lateral Sclerosis AND Clinical Trial [Publication Type]
- Riluzole AND motor neuron disease AND Clinical Trial [Publication Type]
- limitadas a: "Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial"
Na base Cochrane:
- "Riluzole"
- "Amyotrophic Lateral Sclerosis"
-"motor neuron disease"
2. INTRODUÇÃO
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma das principais doenças
neurodegenerativas, ao lado da doença de Parkinson e Alzheimer. Sua incidência na
população varia de 0.6 a 2.6 por 100.000 habitantes.1,2 A idade é o fator preditor mais
importante para a sua ocorrência, sendo mais prevalente nos pacientes entre 55 e 75
anos de idade.3 Trata-se de um distúrbio progressivo que envolve a degeneração do
sistema motor em vários níveis: bulbar, cervical, torácico e lombar.4
Acredita-se que por ocasião do primeiro sintoma, mais de 80% dos neurônios motores
já foram perdidos.5 Mais de 90% dos casos são esporádicos, e o restante tem padrão
de herança autossômica dominante, às vezes relacionado à mutação do gene SOD1.6
A sobrevida média da ELA é de 3-5 anos. Na ausência da ventilação mecânica
prolongada, a porcentagem de sobreviventes em 10 anos é de 8-16%,7 podendo
chegar a 15 anos ou mais com a ajuda do suporte ventilatório.8
O quadro clínico da ELA reflete a perda de neurônios do sistema motor - do córtex ao
corno anterior da medula. Sinais físicos deste distúrbio envolvem achados de ambos
neurônios motores superiores e inferiores. Disfunção sensitiva é incompatível com o
diagnóstico de ELA, a não ser que façam parte de um distúrbio subjacente. Os
achados físicos correlacionam-se com as diferentes topografias da degeneração dos
núcleos motores: bulbar, cervical ou lombar.
Pacientes com início bulbar apresentam disartria, disfagia ou ambos. Exclusão de
outras causas potenciais é importante, tais como carcinoma esofágico e miastenia
gravis. O envolvimento bulbar pode ser devido à degeneração do neurônio motor
inferior (paralisia bulbar) ou superior (paralisia pseudobulbar) ou ambos. Paralisia
bulbar é associada com paralisia facial inferior e superior e dificuldade de movimento
palatal com atrofia, fraqueza e fasciculação da língua. A paralisia pseudobulbar é
caracterizada por labilidade emocional (também conhecida como risada ou choro
patológicos), aumento do reflexo mandibular e disartria.5
O paciente com ELA de início cervical apresenta sintomas nos membros superiores,
uni ou bilaterais. Fraqueza proximal pode-se apresentar com dificuldade nas tarefas
associadas à abdução do ombro, tais como lavar ou pentear o cabelo e fraqueza distal
pode se manifestar com atividade que requeiram habilidade de pinçamento. Sinais
físicos nos membros superiores podem também ser devidos à disfunção do neurônio
motor superior, inferior ou ambos. O braço pode apresentar atrofia intensa com
fasciculação profusa, mas com reflexos hiperativos.
Início lombar implica na degeneração de neurônios motores lombares que pode
manifestar-se com pé caído e dificuldade de subir escadas (fraqueza proximal). Os
principais sinais e sintomas da ELA são:4,9
Sinais e sintomas resultantes diretamente da degeneração motoneuronal:
-Fraqueza e atrofia
-Fasciculações e cãibras musculares
-Espasticidade
-Disartria
-Disfagia
-Dispnéia
-Labilidade emocional
Sinais e sintomas indiretos, resultantes dos sintomas primários:
- Distúrbios psicológicos
- Distúrbios de sono
-Constipação
-Sialorréia
-Espessamento de secreções mucosas
-Sintomas de hipoventilação crônica
-Dor
3. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS
RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)
- G 12.2 DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR
4. DIAGNÓSTICO
4.1. CLÍNICO
O diagnóstico da ELA é evidente nos pacientes com longa evolução da doença e
sinais e sintomas generalizados. O diagnóstico precoce da doença, quando o paciente
tem apenas sintomas focais em uma ou duas regiões (bulbar, membro superiores,
tronco ou membro inferior), pode ser difícil e vai depender da presença de sinais em
outras regiões afetadas e de várias investigações seriadas.10,11 O tempo médio do
início dos sintomas até a confirmação diagnóstica é de aproximadamente 10-13
meses.12 O diagnóstico da ELA é feito com base na presença de sinais de neurônio
motor e superior concomitantes em diferentes regiões. Os critérios de "El Escorial"
classificam os diagnósticos em vários subtipos:13
ELA DEFINITIVA
Sinais de neurônio motor superior (NMS) e inferior (NMI) em três regiões (bulbar,
cervical, torácica ou lombo-sacra)
ELA PROVÁVEL
Sinais de NMS e NMI em DUAS regiões (bulbar, cervical, torácica ou lombo-sacra)
com algum sinal de NMS rostral aos sinais de NMI.
ELA PROVÁVEL com suporte laboratorial
Sinais de NMS e NMS em uma região ou sinais de NMS em uma ou mais regiões +
Evidência de desnervação aguda na eletroneuromiografia em DOIS ou mais
segmentos.
ELA POSSÍVEL
Sinais de NMS e NMI em UMA região somente.
ELA SUSPEITA
Sinais de NMI em uma ou mais regiões (bulbar, cervical, torácica ou lombo-sacra).
Sinais de NMS em uma ou mais regiões (bulbar, cervical, torácica ou lombo-sacra).
Em todas as modalidades deve haver evidência progressão da doença e ausência de
sinais sensitivos.
4.2. EXAMES COMPLEMENTARES
Todo o paciente com suspeita de ELA deve realizar os seguintes exames, com os
respectivos resultados compatíveis com a doença:
- Ressonância magnética (RM) de encéfalo e junção craniocervical com ausência de
lesão estrutural que expliquem os sintomas;
- Eletroneuromiografia (ENMG) de 4 membros com presença de desnervação em mais
de um segmento e neurocondução motora e sensitiva normais;
- Hemograma completo dentro da normalidade;
- Função renal (uréia e creatinina) dentro da normalidade;
- Função hepática (ALT, AST) e Protrombina dentro da normalidade.
4.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Nos estágios iniciais da doença, em que pode haver sinais mínimos de disfunção dos
neurônios motores superiores e inferiores, a ELA pode ser confundida com uma série
de outras condições clínicas citadas abaixo, com respectivo diagnóstico diferencial14
Outras doenças do neurônio motor: esclerose lateral primária, atrofia muscular
progressiva, atrofia muscular espinhal, atrofia muscular espinobulbar;
Doenças estruturais: mielopatia espondilótica, malformação de Arnold-Chiari,
siringomielia/bulbia, irradiação do SNC, acidente vascular cerebral, tumor;
Tóxicas/metabólicas: hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, intoxicação por metais
pesados, latirismo;
Inflamatória auto-imune: neuropatia motora multifocal com bloqueio de condução,
polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, esclerose múltipla, miastenia
gravis, miosite por corpos de inclusão, polimiosite, síndrome paraneoplásica;
Hereditária: deficiência de hexosaminodase A, paresia espástica com amiotrofia,
ataxia espinocerebelar, distrofia muscular orofaríngea, adrenomieloneuropatia,
deficiência de maltase ácida;
Infecciosa: HIV, HTLV-1, Creutzfeldt-Jakob, sífilis;
Outras doenças degenerativas do SNC: degeneração corticobasal, demência por
corpos de Lewy, atrofia de múltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva,
doença de Parkinson;
Fasciculações benignas;
Amiotrofia monomélica: doença de Hirayama.
5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Serão incluídos neste protocolo de tratamento todos os pacientes que preencherem os
critérios diagnósticos para ELA definitiva ou "ELA provável" com suporte laboratorial,
avaliados por médico especialista em Neurologia através de laudo detalhado.
6. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
- Insuficiência renal ou hepática;
- Outra doença grave ou incapacitante, incurável ou potencialmente fatal;
- Outras formas de doenças do corno anterior medular;
- Eletroneuromiografia não demonstrando bloqueio da condução motora ou sensitiva;
- Demência, distúrbios visuais, autonômicos, esfincterianos;
- Gravidez e ou lactação;
- Sob ventilação assistida;
- Hipersensibilidade ao medicamento.
7. TRATAMENTO
Várias estratégias modificadoras da doença têm sido testadas em ensaios clínicos,15-32
mas apenas um medicamento (riluzol) foi aprovado até agora. Bensimon e cols33
publicaram o primeiro estudo duplo-cego, randomizado avaliando o papel do riluzol na
ELA. Foram estratificados 155 pacientes de acordo com a topografia de início da
doença e submetidos ao tratamento com riluzol na dose de 100mg/dia. Após 573 dias
58% dos pacientes do grupo placebo estavam vivos, em contraste com 74% no grupo
do riluzol. O subgrupo mais beneficiado foi aquele com início de doença em nível
bulbar, com um aumento de sobrevida de aproximadamente 2-3 meses. Além disso, a
perda de força muscular foi significativamente mais lenta no grupo tratado. Um estudo
publicado dois anos mais tarde, envolvendo centros americanos e um número maior
de pacientes confirmou estes achados.34
Depois da publicação de uma revisão sistemática do grupo Cochrane35 e uma
avaliação pelo NICE (Institute for Clinical Excellence) do Reino Unido,36 estudos
adicionais foram recomendados para investigar os aspectos do potencial de
efetividade do riluzol na ELA. No entanto, o uso de riluzol tem resultado em uma
sobrevida maior do que a reportada nos ensaios clínicos randomizados controlados,
um achado que necessita de confirmação.37
7.1 FÁRMACOS
Riluzol: comprimidos de 50mg
7.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO
Iniciar o tratamento com riluzol na dose de 50mg, por via oral, a cada 12 horas,
administrado 1h antes ou 2h após as refeições.
7.3 TEMPO DE TRATAMENTO
O tempo de tratamento é indeterminado e vai dependerá da tolerabilidade do paciente.
7.4 BENEFÍCIOS ESPERADOS
Aumento do tempo de sobrevida.
8. MONITORIZAÇÃO
O acompanhamento em longo prazo deverá ser realizado por neurologista
clínico.38,39 Recomenda-se realizar hemograma, plaquetas e enzimas hepáticas nos
seguintes momentos: antes de iniciar o tratamento, no primeiro, no segundo, no
terceiro, no sexto, no nono e no décimo-segundo mês e, após, quando clinicamente
necessário.
8.1. CRITÉRIOS PARA SUSPENSÃO DO TRATAMENTO
- Quando ALT (TGP) AST (TGO) estiver 5 vezes acima do limite superior da
normalidade;
- Quando ocorrer citopenia: leucócitos totais inferiores a 3.000/mm3 ou neutrófilos
inferiores a 1.500/mm3 ou plaquetas inferiores a 100.000/mm3 ou hemoglobina inferior
a 10g/dl.
- Evolução para ventilação assistida.
9. ACOMPANHAMENTO PÓS TRATAMENTO
Os pacientes devem ser reavaliados em um mês para avaliação de efeitos adversos e
após 1 ano para avaliação da efetividade do riluzol.
10. REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR
Há de se observar os critérios de inclusão e exclusão de doentes neste Protocolo, a
duração e a monitorização do tratamento, bem como para a verificação periódica das
doses de medicamento(s) prescritas e dispensadas, da adequação de uso e do
acompanhamento pós-tratamento.
11. TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER
É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais
riscos, benefícios e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento
preconizado neste Protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura de
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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incidence and distribution since 1950. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:1106-
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systematic review. Neurology 2007;68:1002- 1007
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2009;256:176-186
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sclerosis: "prepare for the worst and hope for the best". JAMA. 2007;298:207-16.
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superoxide dismutase gene. Curr Neurol Neurosci Rep. 2006;6:37-46.
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disease from other neurological conditions. Lancet 1986;2:731-733
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sclerosis: the Lambert and the El Escorial criteria. J Neurol Sci 1998;160:S25-29.
11. Meininger V. Getting the diagnosis right: beyond El Escorial. J Neurol
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12. Chio A. Survey: an international study on the diagnostic process and its
implications in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 1999;246:III1-5.
13. World Federation of Neurology Research Group on Motor Neuron Diseases. El
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15. Miller R, Mitchell J, Lyon M, Moore D. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis
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37. Mitchell JD, O'Brien MR, Joshi M. Audit of outcomes in motor neuron disease
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38. Hutchison TA & Shaban DR,(Eds): DRUGDEX® System. MICROMEDEX, Inc.
Greenwood Village, Colorado (105 - [2000])
39. USP DI 2000 - Information for Health Care Professional. 20ed. Englewood.
Micromedex Inc. 2000. v.1
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
RILUZOL
Eu,_________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro
ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contra-indicações e
principais efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento riluzol, indicado para
o tratamento da esclerose lateral amiotrófica.
Os termos médicos me foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas
pelo médico___________________________________________(nome do médico
que prescreve).
Assim declaro que:
Fui claramente informado(a), de que o medicamento que passo a receber pode trazer
as seguintes melhorias:
-aumento do tempo de sobrevida.
Fui também claramente informado a respeito das seguintes contra-indicações,
potenciais efeitos adversos e riscos:
- não se sabe ao certo os riscos do uso deste medicamento na gravidez, portanto,
caso engravide, devo avisar imediatamente ao meu médico;
- os efeitos adversos incluem fraqueza, sono, náuseas, vômitos, diarréia, dor na
barriga, formigamentos alteração nas enzimas do fígado, dor de cabeça, aumento dos
batimentos do coração, diminuição das células brancas (diminuição das defesas) e
vermelhas (anemia) do sangue.
- contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade ao riluzol ou aos componentes
da fórmula e aqueles com problemas no fígado.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim,
comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o
tratamento for interrompido. Sei também que continuarei ser assistido, inclusive em
caso de eu desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações
relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
Local: Data:
Nome do paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:
_______________________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Médico Responsável:
CRM:
UF:
________________________________
Assinatura e carimbo do médico
Data:____________________
Fonte:
http://gaia.saude.mg.gov.br/portal/medicamentos%20alto%20custo/2010%20Protocolos%20PDF/ESCLEROSE%20LATERAL%20AMIOTR%C3%93FICA%202009.pdf
PORTARIA SAS/MS Nº 496 DE 23/12/2009
1.METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
Para a análise de eficácia dos tratamentos específicos para síndrome de Esclerose
Lateral amiotrófica atualmente registrados na ANVISA e, portanto, disponíveis para
utilização e comercialização no Brasil, foram realizadas as buscas nas bases descritas
abaixo. Foram avaliados todos os estudos disponíveis nas bases descritas e
selecionadas para avaliação metanálises e ensaios clínicos randomizados,
controlados e duplo-cegos publicados até a data limite de 30/09/2009.
Na base Medline/Pubmed:
- "Riluzole"[Substance Name] AND "Amyotrophic Lateral Sclerosis"[Mesh]
- "Riluzole"[Substance Name] AND "motor neuron disease"[Mesh]
Na base Ovid MEDLINE:
- Riluzole AND Amyotrophic Lateral Sclerosis AND Clinical Trial [Publication Type]
- Riluzole AND motor neuron disease AND Clinical Trial [Publication Type]
- limitadas a: "Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial"
Na base Cochrane:
- "Riluzole"
- "Amyotrophic Lateral Sclerosis"
-"motor neuron disease"
2. INTRODUÇÃO
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma das principais doenças
neurodegenerativas, ao lado da doença de Parkinson e Alzheimer. Sua incidência na
população varia de 0.6 a 2.6 por 100.000 habitantes.1,2 A idade é o fator preditor mais
importante para a sua ocorrência, sendo mais prevalente nos pacientes entre 55 e 75
anos de idade.3 Trata-se de um distúrbio progressivo que envolve a degeneração do
sistema motor em vários níveis: bulbar, cervical, torácico e lombar.4
Acredita-se que por ocasião do primeiro sintoma, mais de 80% dos neurônios motores
já foram perdidos.5 Mais de 90% dos casos são esporádicos, e o restante tem padrão
de herança autossômica dominante, às vezes relacionado à mutação do gene SOD1.6
A sobrevida média da ELA é de 3-5 anos. Na ausência da ventilação mecânica
prolongada, a porcentagem de sobreviventes em 10 anos é de 8-16%,7 podendo
chegar a 15 anos ou mais com a ajuda do suporte ventilatório.8
O quadro clínico da ELA reflete a perda de neurônios do sistema motor - do córtex ao
corno anterior da medula. Sinais físicos deste distúrbio envolvem achados de ambos
neurônios motores superiores e inferiores. Disfunção sensitiva é incompatível com o
diagnóstico de ELA, a não ser que façam parte de um distúrbio subjacente. Os
achados físicos correlacionam-se com as diferentes topografias da degeneração dos
núcleos motores: bulbar, cervical ou lombar.
Pacientes com início bulbar apresentam disartria, disfagia ou ambos. Exclusão de
outras causas potenciais é importante, tais como carcinoma esofágico e miastenia
gravis. O envolvimento bulbar pode ser devido à degeneração do neurônio motor
inferior (paralisia bulbar) ou superior (paralisia pseudobulbar) ou ambos. Paralisia
bulbar é associada com paralisia facial inferior e superior e dificuldade de movimento
palatal com atrofia, fraqueza e fasciculação da língua. A paralisia pseudobulbar é
caracterizada por labilidade emocional (também conhecida como risada ou choro
patológicos), aumento do reflexo mandibular e disartria.5
O paciente com ELA de início cervical apresenta sintomas nos membros superiores,
uni ou bilaterais. Fraqueza proximal pode-se apresentar com dificuldade nas tarefas
associadas à abdução do ombro, tais como lavar ou pentear o cabelo e fraqueza distal
pode se manifestar com atividade que requeiram habilidade de pinçamento. Sinais
físicos nos membros superiores podem também ser devidos à disfunção do neurônio
motor superior, inferior ou ambos. O braço pode apresentar atrofia intensa com
fasciculação profusa, mas com reflexos hiperativos.
Início lombar implica na degeneração de neurônios motores lombares que pode
manifestar-se com pé caído e dificuldade de subir escadas (fraqueza proximal). Os
principais sinais e sintomas da ELA são:4,9
Sinais e sintomas resultantes diretamente da degeneração motoneuronal:
-Fraqueza e atrofia
-Fasciculações e cãibras musculares
-Espasticidade
-Disartria
-Disfagia
-Dispnéia
-Labilidade emocional
Sinais e sintomas indiretos, resultantes dos sintomas primários:
- Distúrbios psicológicos
- Distúrbios de sono
-Constipação
-Sialorréia
-Espessamento de secreções mucosas
-Sintomas de hipoventilação crônica
-Dor
3. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS
RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)
- G 12.2 DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR
4. DIAGNÓSTICO
4.1. CLÍNICO
O diagnóstico da ELA é evidente nos pacientes com longa evolução da doença e
sinais e sintomas generalizados. O diagnóstico precoce da doença, quando o paciente
tem apenas sintomas focais em uma ou duas regiões (bulbar, membro superiores,
tronco ou membro inferior), pode ser difícil e vai depender da presença de sinais em
outras regiões afetadas e de várias investigações seriadas.10,11 O tempo médio do
início dos sintomas até a confirmação diagnóstica é de aproximadamente 10-13
meses.12 O diagnóstico da ELA é feito com base na presença de sinais de neurônio
motor e superior concomitantes em diferentes regiões. Os critérios de "El Escorial"
classificam os diagnósticos em vários subtipos:13
ELA DEFINITIVA
Sinais de neurônio motor superior (NMS) e inferior (NMI) em três regiões (bulbar,
cervical, torácica ou lombo-sacra)
ELA PROVÁVEL
Sinais de NMS e NMI em DUAS regiões (bulbar, cervical, torácica ou lombo-sacra)
com algum sinal de NMS rostral aos sinais de NMI.
ELA PROVÁVEL com suporte laboratorial
Sinais de NMS e NMS em uma região ou sinais de NMS em uma ou mais regiões +
Evidência de desnervação aguda na eletroneuromiografia em DOIS ou mais
segmentos.
ELA POSSÍVEL
Sinais de NMS e NMI em UMA região somente.
ELA SUSPEITA
Sinais de NMI em uma ou mais regiões (bulbar, cervical, torácica ou lombo-sacra).
Sinais de NMS em uma ou mais regiões (bulbar, cervical, torácica ou lombo-sacra).
Em todas as modalidades deve haver evidência progressão da doença e ausência de
sinais sensitivos.
4.2. EXAMES COMPLEMENTARES
Todo o paciente com suspeita de ELA deve realizar os seguintes exames, com os
respectivos resultados compatíveis com a doença:
- Ressonância magnética (RM) de encéfalo e junção craniocervical com ausência de
lesão estrutural que expliquem os sintomas;
- Eletroneuromiografia (ENMG) de 4 membros com presença de desnervação em mais
de um segmento e neurocondução motora e sensitiva normais;
- Hemograma completo dentro da normalidade;
- Função renal (uréia e creatinina) dentro da normalidade;
- Função hepática (ALT, AST) e Protrombina dentro da normalidade.
4.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Nos estágios iniciais da doença, em que pode haver sinais mínimos de disfunção dos
neurônios motores superiores e inferiores, a ELA pode ser confundida com uma série
de outras condições clínicas citadas abaixo, com respectivo diagnóstico diferencial14
Outras doenças do neurônio motor: esclerose lateral primária, atrofia muscular
progressiva, atrofia muscular espinhal, atrofia muscular espinobulbar;
Doenças estruturais: mielopatia espondilótica, malformação de Arnold-Chiari,
siringomielia/bulbia, irradiação do SNC, acidente vascular cerebral, tumor;
Tóxicas/metabólicas: hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, intoxicação por metais
pesados, latirismo;
Inflamatória auto-imune: neuropatia motora multifocal com bloqueio de condução,
polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, esclerose múltipla, miastenia
gravis, miosite por corpos de inclusão, polimiosite, síndrome paraneoplásica;
Hereditária: deficiência de hexosaminodase A, paresia espástica com amiotrofia,
ataxia espinocerebelar, distrofia muscular orofaríngea, adrenomieloneuropatia,
deficiência de maltase ácida;
Infecciosa: HIV, HTLV-1, Creutzfeldt-Jakob, sífilis;
Outras doenças degenerativas do SNC: degeneração corticobasal, demência por
corpos de Lewy, atrofia de múltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva,
doença de Parkinson;
Fasciculações benignas;
Amiotrofia monomélica: doença de Hirayama.
5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Serão incluídos neste protocolo de tratamento todos os pacientes que preencherem os
critérios diagnósticos para ELA definitiva ou "ELA provável" com suporte laboratorial,
avaliados por médico especialista em Neurologia através de laudo detalhado.
6. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
- Insuficiência renal ou hepática;
- Outra doença grave ou incapacitante, incurável ou potencialmente fatal;
- Outras formas de doenças do corno anterior medular;
- Eletroneuromiografia não demonstrando bloqueio da condução motora ou sensitiva;
- Demência, distúrbios visuais, autonômicos, esfincterianos;
- Gravidez e ou lactação;
- Sob ventilação assistida;
- Hipersensibilidade ao medicamento.
7. TRATAMENTO
Várias estratégias modificadoras da doença têm sido testadas em ensaios clínicos,15-32
mas apenas um medicamento (riluzol) foi aprovado até agora. Bensimon e cols33
publicaram o primeiro estudo duplo-cego, randomizado avaliando o papel do riluzol na
ELA. Foram estratificados 155 pacientes de acordo com a topografia de início da
doença e submetidos ao tratamento com riluzol na dose de 100mg/dia. Após 573 dias
58% dos pacientes do grupo placebo estavam vivos, em contraste com 74% no grupo
do riluzol. O subgrupo mais beneficiado foi aquele com início de doença em nível
bulbar, com um aumento de sobrevida de aproximadamente 2-3 meses. Além disso, a
perda de força muscular foi significativamente mais lenta no grupo tratado. Um estudo
publicado dois anos mais tarde, envolvendo centros americanos e um número maior
de pacientes confirmou estes achados.34
Depois da publicação de uma revisão sistemática do grupo Cochrane35 e uma
avaliação pelo NICE (Institute for Clinical Excellence) do Reino Unido,36 estudos
adicionais foram recomendados para investigar os aspectos do potencial de
efetividade do riluzol na ELA. No entanto, o uso de riluzol tem resultado em uma
sobrevida maior do que a reportada nos ensaios clínicos randomizados controlados,
um achado que necessita de confirmação.37
7.1 FÁRMACOS
Riluzol: comprimidos de 50mg
7.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO
Iniciar o tratamento com riluzol na dose de 50mg, por via oral, a cada 12 horas,
administrado 1h antes ou 2h após as refeições.
7.3 TEMPO DE TRATAMENTO
O tempo de tratamento é indeterminado e vai dependerá da tolerabilidade do paciente.
7.4 BENEFÍCIOS ESPERADOS
Aumento do tempo de sobrevida.
8. MONITORIZAÇÃO
O acompanhamento em longo prazo deverá ser realizado por neurologista
clínico.38,39 Recomenda-se realizar hemograma, plaquetas e enzimas hepáticas nos
seguintes momentos: antes de iniciar o tratamento, no primeiro, no segundo, no
terceiro, no sexto, no nono e no décimo-segundo mês e, após, quando clinicamente
necessário.
8.1. CRITÉRIOS PARA SUSPENSÃO DO TRATAMENTO
- Quando ALT (TGP) AST (TGO) estiver 5 vezes acima do limite superior da
normalidade;
- Quando ocorrer citopenia: leucócitos totais inferiores a 3.000/mm3 ou neutrófilos
inferiores a 1.500/mm3 ou plaquetas inferiores a 100.000/mm3 ou hemoglobina inferior
a 10g/dl.
- Evolução para ventilação assistida.
9. ACOMPANHAMENTO PÓS TRATAMENTO
Os pacientes devem ser reavaliados em um mês para avaliação de efeitos adversos e
após 1 ano para avaliação da efetividade do riluzol.
10. REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR
Há de se observar os critérios de inclusão e exclusão de doentes neste Protocolo, a
duração e a monitorização do tratamento, bem como para a verificação periódica das
doses de medicamento(s) prescritas e dispensadas, da adequação de uso e do
acompanhamento pós-tratamento.
11. TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER
É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais
riscos, benefícios e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento
preconizado neste Protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura de
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Micromedex Inc. 2000. v.1
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
RILUZOL
Eu,_________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro
ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contra-indicações e
principais efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento riluzol, indicado para
o tratamento da esclerose lateral amiotrófica.
Os termos médicos me foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas
pelo médico___________________________________________(nome do médico
que prescreve).
Assim declaro que:
Fui claramente informado(a), de que o medicamento que passo a receber pode trazer
as seguintes melhorias:
-aumento do tempo de sobrevida.
Fui também claramente informado a respeito das seguintes contra-indicações,
potenciais efeitos adversos e riscos:
- não se sabe ao certo os riscos do uso deste medicamento na gravidez, portanto,
caso engravide, devo avisar imediatamente ao meu médico;
- os efeitos adversos incluem fraqueza, sono, náuseas, vômitos, diarréia, dor na
barriga, formigamentos alteração nas enzimas do fígado, dor de cabeça, aumento dos
batimentos do coração, diminuição das células brancas (diminuição das defesas) e
vermelhas (anemia) do sangue.
- contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade ao riluzol ou aos componentes
da fórmula e aqueles com problemas no fígado.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim,
comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o
tratamento for interrompido. Sei também que continuarei ser assistido, inclusive em
caso de eu desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações
relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
Local: Data:
Nome do paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:
_______________________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Médico Responsável:
CRM:
UF:
________________________________
Assinatura e carimbo do médico
Data:____________________
Fonte:
http://gaia.saude.mg.gov.br/portal/medicamentos%20alto%20custo/2010%20Protocolos%20PDF/ESCLEROSE%20LATERAL%20AMIOTR%C3%93FICA%202009.pdf
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