POLIRRADICULONEUROPATIA

Síndrome de Guillain-Barré Responsável: Carlos Michell Tôrres Santos, Carlos Umberto Pereira, Aníbal de Araújo Morais, Milena de Souza Dantas, Egmond Alves Silva Santos e João Tiago Silva Monteiro

Fonte: REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA Edição: Out 04 V 61 N 10



RESUMO

Desde o início do século XIX, pelo escasso conhecimento sobre o sistema nervoso periférico, não se sabia muito sobre o quadro de enrijecimento associado a uma fraqueza que evoluía por um período curto, seguindo de uma recuperação espontânea. A síndrome de Guillain-Barré, atualmente, é definida como uma polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda com transtorno desmielinizante dos nervos periféricos, do tipo monofásico, que apresenta regressão espontânea, sendo uma enfermidade auto-imune desencadeada por uma infecção viral ou bacteriana. Caracteriza-se por apresentar paralisia flácida associada a arreflexia, transtornos sensoriais variados e elevação das proteínas do LCR. Devido às diversas complicações advindas desta patologia, faz-se necessário que seu tratamento obtenha um caráter precoce e holístico.





INTRODUÇÃO





Desde o início do século XIX, pelo escasso conhecimento sobre o sistema nervoso periférico, não se sabia muito sobre o quadro de enrijecimento associado a uma fraqueza que evoluía por um período curto, seguindo de uma recuperação espontânea(65). A melhor explicação foi proposta pelo francês Jean Baptiste Octave Landry de Thézilha, no ano de 1859, com a expressão "paralisia aguda ascendente"(41,55,65). Em 1876, Westpahl foi o primeiro a utilizar a terminologia "paralisia ascendente" de Landry(41,65,70). Cerca de 14 anos mais tarde, em 1892, Ostler introduziu a terminação "polineurite febril aguda" em seus casos com características similares às da síndrome de Guillain-Barré (SGB), com a diferença da presença de febre(41,65).

No final do século XIX, Georges Charles Guillain e Jean-Alexandre Barré, trabalhando como médicos durante a Primeira Guerra Mundial, estudaram o caso de dois soldados que haviam regressado paralíticos e que posteriormente se recuperaram da afecção(24,41,55,65). Daí então, Guillain e Barré com Strohl fizeram estudos eletrofisiológicos sobre este transtorno, relatando um aumento da concentração de proteína cefalorraquidiana sem elevação do número de células. Este descobrimento foi considerado muito importante para a época, auxiliando na diferenciação da sífilis, tuberculose, neuropatias e poliomielite(24,41,55,65).

No ano de 1949, Haymakery e Kernohan propuseram uma definição muito mais ampliada da SGB, no entanto, Barré defendeu de forma ferrenha sua definição, pois o transtorno descrito por ele era benigno e diferente do descrito por Landry e Ostler. Por sua posição e definição, Barré sofreu várias humilhações(41,65). A última publicação de Barré foi em 1953, na qual ele suspeitava de uma infecção de causa desconhecida(41,65).

Já em 1956, C. Miller Fisher publicou suas observações acerca de três casos que apresentaram um quadro de oftalmoplegia externa, ataxia e arreflexia. Desse grupo, dois não apresentavam fraqueza motora e os três tiveram recuperação espontânea(17,55,65). Fisher(17) chegou à conclusão de que os casos, relatados por ele, apresentavam uma condição similar ou relacionada com a SGB. Feasby e cols.(16), em 1986, através de estudos com cinco pacientes, encontraram sinais de degeneração axonal com ausência de mudança inflamatória ou sinais de desmielinização, tanto de raízes como de nervos distais. Desde então surgiu a polêmica terminologia "SGB axonal"(65).

A SGB atualmente é definida como uma polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA)(36,37,58,67,68,71) com transtorno desmielinizante dos nervos periféricos, do tipo monofásico que apresenta regressão espontânea(24,33), sendo uma enfermidade auto-imune(28,69) desencadeada por uma infecção viral ou bacteriana, caracterizando-se por apresentar paralisia flácida associada a arreflexia, transtornos sensoriais variados e elevação das proteínas do LCR(6).

A incidência global anual desta patologia é de 1,7: 100.000, menor nos menores de 18 anos (0,8: 100.00) e maior nos maiores de 60 anos (2: 100.000)(1). Apesar de apresentar-se em qualquer idade, possui um pico de maior incidência entre a quinta e a oitava década de vida(33), sendo mais freqüente em homens (2,3: 100.000) do que em mulheres (1,2: 100.000), bem como em sujeitos de raça branca(33,42,64). Não há vínculo nenhum com fatores do tipo ocupacional ou hereditário, embora pareça haver associação com certas vacinas, infecções virais ou enterites causadas por Campylobacter jejuni (1,33,55,58,69).

Esta patologia tem como complicações uma debilidade simétrica, rapidamente progressiva, ascendente aguda que se manifesta inicialmente através de uma fraqueza generalizada, parestesia e cãibras musculares transitórias, com perda dos reflexos osteotendinosos e leve alteração ou ausência da sensibilidade sensitiva, podendo vir a afetar a musculatura respiratória em 30% dos casos, levando o paciente ao óbito(2,27,41). A recuperação total da força muscular ocorre de forma inversa ao acometimento, ou seja, de forma descendente(41).

Dentro das variantes da SGB, cita-se em primeiro lugar a síndrome de Miller Fisher (SMF); outras variantes mais usadas seriam a debilidade dos membros superiores e da orofaringe, fraqueza de um membro inferior ou uma forma paraparética, fraqueza facial bilateral com parestesias distais, ataxia grave com transtornos sensitivos, uma pandisautonomia aguda ou a forma axonal deste transtorno(58).

Todas as crianças e adolescentes portadores da SGB devem ser observados em ambiente hospitalar para monitorização contínua(54). Uma vez estabelecido o diagnóstico, deve-se determinar o grau de gravidade de acordo com a escala proposta por Paradiso e cols.(54): grau 0: normal; grau 1: sinais e sintomas menores que não interferem na vida social normal; grau 2: realiza deambulação sem ajuda; grau 3: deambula somente com ajuda; grau 4: confinado à cama ou cadeira de rodas, não deambulando sequer de forma assistida; grau 5: necessita de ventilação mecânica assistida(54), tomando medidas adequadas para se manter a ventilação, pressão arterial e ritmo cardíaco dentro do normal(20).

O paciente acometido pela SGB poderá permanecer imobilizado por tempo indefinido, necessitando assim de cuidados de diversos profissionais, dentre eles, médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionista e de intervenção prematura de uma equipe de reabilitação(9).


FISIOPATOLOGIA

Dentre os agentes infecciosos que podem causar a SGB, encontra-se o Campylobacter jejuni. Na polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA) o C. jejuni induz a formação de anticorpos GMI, que atuam na parte externa da membrana das células de Schwann internodais e paranodais, ativando o sistema complemento com desenvolvimento de vacuolização da mielina paranodal dos nervos motores e internodal dos nervos sensitivos, principalmente nas raízes motoras e nos plexos, seguida de desintegração da mielina e uma posterior infiltração de linfócitos(26,57). Em muitos casos, em meio a uma reação inflamatória muito intensa, o axônio que perdeu sua mielina começa a sofrer degeneração(3,26).

Na neuropatia axônica motora aguda (NAMA) o C. jejuni induz a formação dos anticorpos GMI, GDI e GM1b(38,57,72), que atuam no axolema dos nódulos de Ranvier dos nervos motores, raízes anteriores e na porção terminal da placa motora dos axônios, ativando o sistema complemento, o qual atrai numerosos macrófagos(22,25). Estas células inflamatórias abrem espaços periaxonais que são invadidos por um número ainda maior de macrófagos, levando a retração do axônio e em alguns casos à sua degeneração(22,25).


A neuropatia axônica motora e sensitiva aguda (NAMSA) possui uma fisiopatologia praticamente idêntica à da NAMA, exceto pelo fato de que o GMI atua tanto nos nódulos de Ranvier dos nervos motores quanto dos sensitivos(22,25).


Na síndrome de Miller Fisher (SMF), o C. jejuni induz a formação de anticorpo GQ1b(13), que por sua vez irá atuar na parte externa da membrana das células de Schwann paranodais, ativando o complemento e desenvolvendo uma vacuolização da mielina paranodal dos pares cranianos oculomotores (III, IV e VI), raízes dos nervos motores e sensitivos raquidianos, principalmente das extremidades inferiores, seguida de uma degeneração da mielina e posterior infiltração linfocitária(56).


DIAGNÓSTICO

Nessa patologia, os sinais clínicos podem aparecer de formas variadas, tanto do ponto de vista semiológico quanto da gravidade da afecção e de sua evolução(5,46). Existem ainda vários subtipos que tornam o quadro clínico muito diverso (Tabela 1)(53). Alguns pacientes podem conservar a capacidade de deambular, outros manifestam uma evolução galopante em poucos dias, com instauração rápida de quadriplegia flácida e de insuficiência respiratória que requer o uso de um suporte ventilatório(5,46). A presença clássica do transtorno é dada, habitualmente, por uma polineuropatia motora ascendente, precedida de sintomatologia sensitiva e subjetiva (do tipo parestesia distal) que, por sua vez, é acompanhada de arreflexia e dor nos membros inferiores e costas, mantendo preservadas as funções esfincterianas de um modo geral. O déficit motor pode ser simétrico, usualmente iniciando-se pelas extremidades inferiores e estendendo-se de forma ascendente para os membros superiores e outras estruturas(5,46). Pode haver acometimento da musculatura facial inervada por nervos craniais em um período de uma a três semanas. Os transtornos autonômicos são freqüentes e podem manifestar-se através de hipertensão arterial, hipotensão ortostática e muitos outros(5,46).

O quadro clínico da SGB fetal ou neonatal se inicia de forma aguda, através de uma hipotonia generalizada rapidamente progressiva, com diminuição dos movimentos voluntários, ausência dos reflexos de estiramento muscular, disfagia e insuficiência respiratória. A proteína do LCR é normal e os achados neurofisiológicos demonstram a presença de um processo desmielinizante(10).

Na criança, a SGB se inicia através de uma fraqueza dos membros inferiores, afetando também os membros superiores e os músculos respiratórios, o que gera a necessidade de ventilação assistida no período de três e sete dias, parestesia, dor e paralisia facial. Os reflexos de estiramento estão ausentes ao alcançar a máxima gravidade, há um déficit sensitivo primordialmente distal, alteração da pressão arterial, arritmias, sem maiores conseqüências, em 18% dos casos, além de proteinorraquia no LCR acima de 45 mg/l, no momento de maior gravidade(10).
Nos adolescentes esta afecção se manifesta de forma menos freqüente e, às vezes, apresenta grande dificuldade diagnóstica por possuir sintomas iniciais puramente sensitivos, subjetivos, com dor, parestesia distal, exames neurológicos normais entre os 37 primeiros dias, seguido de fraqueza muscular simétrica rapidamente ascendente que altera as funções dos músculos da respiração e pares cranianos, predominantemente do facial, manifestando-se quase sempre de forma bilateral, associada a disfagia e ausência dos reflexos de estiramento muscular(35).
Os critérios para o diagnóstico são demonstrados através da fraqueza muscular progressiva em mais de um membro, sendo que o grau de afecção é muito variável desde a mínima fraqueza dos membros inferiores com sinal de ataxia à paralisia total dos quatro membros, de tronco e bulbo, paralisia facial e oftalmoplegia, arreflexia osteotendinosa universal, podendo admitir-se uma arreflexia distal e hiporreflexia biccipital e patelar(4,5,55). Os sinais que apontam um forte potencial diagnóstico são demonstrados através de uma progressão da fraqueza, afecção relativamente simétrica, sintomas e sinais sensitivos leves afetam os pares cranianos (com debilidade facial em 50% dos casos), disfunção autonômica (taquicardia, hipotensão postural, hipertensão arterial e sinais vasomotores), além de uma ausência inicial de febre(4,5). O LCR apresenta um aumento nas proteínas após a primeira semana e uma diminuição de 10 cél/mm3 de leucócitos mononucleares(4,5). Em pacientes com níveis autos de leucócitos no LCR, deve-se investigar uma possível associação com o vírus da imunodeficiência humana(4,5).

Embora o diagnóstico da SGB seja essencialmente clínico, faz-se necessária a realização de alguns exames neurofisiológicos, sendo que estes, infelizmente, não são muito sensíveis na fase inicial do acometimento por esta patologia(11,55). O estudo neurofisiológico oferece uma boa correlação entre os achados neuropatológicos em crianças, determinando, portanto, a forma clínica da enfermidade(9,10,12). Os sinais neurofisiológicos de desmielinização dos nervos motores e sensitivos também podem ser observados através da biópsia(44), no entanto, este exame somente é necessário na presença de assimetrias marcadas na distribuição dos sintomas ou quando se pretende descartar uma polineuropatia aguda secundária a uma vasculite(47).
Nos primeiros dias, provavelmente, os parâmetros mais alterados são a ausência da resposta da onda F e do reflexo H, assim com uma diminuição da amplitude do potencial motor(9,10,12). Através da eletromiografia, com exploração dos segmentos proximais dos nervos, torna-se possível perceber a alteração destes três parâmetros, o que possibilita descartar transtornos da condução nervosa normal(10).

Os estudos eletrofisiológicos constituem o teste diagnóstico de maior especificidade(58,59), demonstrando com bastante freqüência uma alteração do LCR. A maioria dos pacientes desenvolve uma dissociação albumino-citológica, mas a concentração de proteínas no LCR é normal nos primeiros cinco a dez dias do transtorno, sendo verificado que em alguns casos essa concentração se mantêm durante toda a evolução da doença(59).

O diagnóstico diferencial dependerá da condição clínica apresentada pelo paciente. São muitas as entidades que podem originar um quadro de déficit motor agudo generalizado com arreflexia, no entanto, a maior preocupação do neurologista é descartar patologias que produzem uma lesão espinhal rapidamente progressiva, as lesões compressivas ou inflamatórias, como o abscesso epidural ou mielite transversa(55,61).

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO

Antigamente os corticóides eram bastante utilizados nos casos infantis da SGB(15,51), especialmente no estágio inicial agudo(9,29). Inicialmente, preconizava-se uma dose oral de 2 mg/kg/dia com redução gradual em poucas semanas. Outra alternativa era a aplicação intravenosa de metilprednisolona ou dexametasona(48), entretanto, a utilização deste tipo de medicamento vem diminuindo devido a resultados insatisfatórios como forma terapêutica. Estudos demonstram que tanto a plasmaférese quanto a infusão intravenosa de imunoglobulina IgIV têm demonstrado benefício no tratamento da SGB(9,18,66). Entretanto, a plasmaférese mesmo sendo um procedimento seguro ocasiona algumas complicações que podem ser fatais. Um dos problemas associados a este tratamento é a queda da pressão arterial, cuja sintomatologia pode ser observada através de uma sensação de desmaio, visão turva, sudorese, cãibras abdominais(50). Outras complicações menos comuns provocam transtornos da coagulação, fenômenos alérgicos, hipocalemia, dentre outros. O tratamento com plasmaférese está contra-indicado em caso de instabilidade hemodinâmica por infarto do miocárdio recente, angina, sepse ou disautomia cardiovascular no curso desta enfermidade(50).
Estudos demonstram a eficácia da aplicação de 0,4 mg/kg/dia de IgIV durante cinco dias, com pauta de uma nova dose de um dia a cada 15 a 30 dias ou repetir o tratamento em caso de recidiva(9,15,51). A aplicação de IgIV é muito mais rápida, não requer equipamento especial e seu emprego acompanha uma menor quantidade de efeitos adversos em comparação com a plasmaférese, sendo que os efeitos adversos da IgIV mais freqüentemente incluem reações como febre, calafrio, cefaléia, mialgias, taquicardia, náuseas e disnea(69). Devido a essas razões, hodiernamente há uma maior utilização da IgIV que da plasmaférese no tratamento de pacientes com SGB(69). Em alguns casos, faz-se necessária a utilização de imunossupressores, como azatioprina, metotrexate ou ciclosporina(45,48,52).

Tanto o tratamento médico diário quanto o tratamento imunomodulador são importantes para a permanência desses doentes na unidade de terapia intensiva (UTI)(33,59). Através da mudança freqüente de decúbito se torna possível evitar complicações como a paralisia nervosa compressiva e o aparecimento de úlceras de pressão. A fisioterapia deve ser iniciada precocemente para que haja uma aceleração e potencialização na recuperação motora e se mantenha a mobilidade das articulações e haja uma prevenção da trombose venosa profunda e embolia pulmonar(52). O risco da TVP pode ser diminuído também através da administração de baixas doses de heparina (5.000 UI a cada 12 horas) e do emprego de meias elásticas compressivas(59,60,63). A fisioterapia respiratória se aplicará em pacientes acamados no intuito de se evitar a retenção de secreção brônquica e atelectasia(59). Recomenda-se também o uso de dispositivos ortopédicos para que se evite o encurtamento dos tendões de Aquiles. No caso de paralisia facial faz-se necessário um maior cuidado com os olhos no intuito de se evitar úlceras da córnea(59).
Os pacientes com SGB admitidos em uma UTI são suscetíveis a adquirir infecções nosocomiais, sendo mais freqüentes as respiratórias e as urinárias, seguidas por flebites e quadros de sepse generalizada. Medidas simplórias, como lavar as mãos de forma correta e freqüente, a implementação de um cateterismo urinário adequado e intermitente com a esterilização e desinfecção dos equipamentos da ventilação, previnem de forma drástica o aparecimento destes transtornos(60).
O suporte nutricional dado aos pacientes com SGB admitidos em uma UTI é de extrema importância, devendo incluir um adequado equilíbrio de líquidos e eletrólitos no intuito de se preservar a integridade da pele e das mucosas, especialmente do trato digestivo, além de evitar ou corrigir o hipercatabolismo do paciente crítico, que poderá desencadear um estado de autocanibalismo (perda do tecido muscular por degradação do seu componente protéico)(63). Para isso, é necessário estabelecer uma alimentação com uma quantidade suficiente de nutrientes e uma distribuição ótima de calorias não protéicas(63).

A dor moderada ou grave é um sintoma comum que ocorre prematuramente em muitos pacientes acometidos pela SGB. É necessário haver uma maior agressividade no tratamento, no qual se inclui, com bastante freqüência, o emprego de narcóticos. A dor nas costas e nas extremidades inferiores aparece durante as primeiras oito semanas(49), podendo piorar durante a noite, originando transtornos do sono. Alguns fármacos, como acetaminofeno ou aspirina, promovem alívio temporário e incompleto do quadro álgico. Os antidepressivos e os anticonvulsiovantes geralmente são inúteis para aliviar a dor disestésica. Por meio da injeção intramuscular de uma dose de 40-60 mg de metilprednisolona é possível promover alívio durante vários dias(60). Os narcóticos administrados por via parenteral oferecem um bom efeito para o alívio da dor. Não obstante, em alguns casos, esta via de administração tem sido deficiente por necessitar da aplicação de morfina epidural. Sem sombra de dúvida, o emprego de narcóticos piora a motilidade gastrointestinal, podendo originar íleo paralítico(62).

Uma comunicação efetiva é obrigatória em todo paciente fisicamente incapacitado e mentalmente alerta. Como qualquer paciente crítico admitido em uma UTI, o paciente portador da SGB poderá manifestar-se através de diversos estados emocionais, tais como tristeza, temor, ansiedade, desesperança ou isolamento. Por conta disso, deve-se fornecer um especial apoio psicológico a este tipo de paciente(31).

A eletromiografia não serve como parâmetro para o prognóstico desta patologia, não definindo se a recuperação será muito lenta ou incompleta(32,39,40). A mortalidade por SGB oscila entre 2% e 8% (33,58), entretanto, no caso de pacientes que requerem ventilação mecânica, a taxa de mortalidade se eleva, alcançando os 30%(33). Em geral descreve-se com pior evolução casos com sorologia positiva à C. jejuni, que corresponde à forma axonal, embora este fato não esteja confirmado em todas as publicações(32,39,40).

A evolução da SGB é melhor na criança e em geral as seqüelas são leves e representadas através de fraqueza distal dos membros inferiores, pés cavos e tremor das mãos. A debilidade poderá persistir por vários anos, influenciando em uma diminuição na velocidade de condução nervosa e na amplitude do potencial motor distal(8,33). A maior afecção clínica, definida através do grau de lesão axonal e não da intensidade desmielinização, constitui o fator de pior prognóstico(34), no entanto, nem todos os autores afirmam que a forma axonal das crianças evolui de modo menos satisfatório(32,39,40). Este estudo torna evidente a importância de uma terapêutica holística e precoce acerca do paciente portador da SGB para que, mesmo sabendo que esta patologia possui regressão espontânea, haja aceleração e potencialização da reabilitação do paciente, minimizando assim suas seqüelas.





Carlos Michell Tôrres Santos