DOENÇAS DA COLUNA

Cervicalgia Aguda e Crônica

Conceito

A coluna cervical é o elo flexível entre a plataforma sensorial do crânio (visão, audição, olfato) e o tronco. Entre as suas principais funções são importantes o suporte e movimentação da cabeça bem como a proteção das estruturas do sistema nervoso e vascular. Ela combina força e equilíbrio, ferramentas fundamentais que permitem o seu funcionamento. O equilíbrio entre a força muscular e sua flexibilidade são essências , e qualquer disfunção desse mecanismo desencadeia a dor. Dentro do cotidiano realiza 600 movimentos por hora, ou seja, 1 a cada 6 segundos.

Cervicalgia

1. A cervicalgia é uma síndrome que se caracteriza por dor e rigidez transitória na região da coluna cervical, na maioria das vezes auto limitada. Acomete 12 a 34% de uma população adulta ao longo da vida, com maior incidência no sexo feminino.
2. A dor cervical em regra geral está relacionada com a postura inadequada, tarefas repetitivas e no trabalho entre outros falta de entrosamento de equipes e alta demanda de produtividade. Também acomete trabalhadores de baixa escolaridade e que exercem serviços pesados e manuais. Esses pacientes têm menor taxa de absenteísmo no trabalho que os portadores de doenças da coluna lombar.
3. Os sintomas geralmente são causados por um espasmo muscular e/ou tração de suas raízes nervosas sendo que o déficit neurológico decorrente da compressão de uma raiz nervosa (braquialgia) observado em menos de 1% dos casos.
4. A presença de dor crônica ou seja com duração acima de 12 semanas, regra geral é associada a manifestações psicossomáticas como, na fibromialgia, dor miofacial, lesão do chicote. A dor postural é reconhecida somente nos movimentos de flexão extrema e prolongada do pescoço.

Classificação

As dores da coluna cervical tem origem em sua própria estrutura ou devido à afecções em sua vizinhança, essas ultimas promovendo sintomas na própria coluna. A identificação das mesmas é essencial para instituir o tratamento adequado. Entre as dores devidas à afecções de sua estrutura destacamos:

• degenerativas (artrose, ossificação ligamentar idiopática);
• mecânico-posturais (posturas viciosas, seqüelas neurológicas);
• traumáticas (hérnias discais, lesão do "chicote" e fraturas);
• infecciosas (bacterianas), malformações congênitas;
• inflamatórias (artrite reumatóide do adulto,artrite reumatóide juvenil, espondilite anquilosante)
• metabólicas (osteoporose);
• neoplásicas (metástases ósseas, mieloma múltiplo);
• e ainda a afecções no interior da duramater (meningioma, neurinoma, abcesso, meningite).

Nas dores resultantes de doenças em sua vizinhança temos: disfunção da articulação temporomandibular, inflamação dos gânglios, tireoidite, faringe, traqueia, carcinoma de laringe, aneurisma dissecante da aorta, inflamação da carótida, infarto do miocárdio, angina pectoris e a pericardite entre outras.

Afecções Degenerativas e Traumáticas

O disco intervertebral é constituído pelo núcleo pulposo (gel) e o anel fibroso, tendo como função amortecer os impactos e receber e distribuir pressões.

A partir da 3ª década da vida, ocorrem modificações em sua estrutura prejudicando a sua capacidade de exercer as suas funções tendo como conseqüência protrusão e/ ou hérnia discal. Também ocorre a formação de osteófitos (bicos de papagaio) ao longo do corpo vertebral, nas articulações zigoapofiseais e ainda espessamento do ligamento amarelo tendo como conseqüência redução de diâmetro do canal vertebral e forames de conjugação (orificio por onde ocorre a saída dos nervos).

O seu quadro clínico é variável, dependendo da localização em que foram acometidas as estruturas nervosas e vasculares decorrentes das alterações osteodiscoarticulares.

Cervicobraquialgia

Ocorre nas protrusões postero-laterais ou foraminais do disco intervertebral e/ou osteófitos (bico de papagaio). A cervicalgia é decorrente da irritação do plexo sensitivo raquidiano, enquanto que a braquialgia (radiculopatia) por contato ou compressão da raiz nervosa.

As manifestações clínicas das estenoses foraminais são devido à ações mecânicas sobre as raízes nervosas (tração e compressão) e biológicas (que promovem distúrbios vasculares, edema, isquemia e irritação química).

A hiperextensão do pescoço reduz o diâmetro do canal (aumentando a estenose), podendo desencadear dor.

Quadro Clínico

A dor da cervicalgia é regra geral insidiosa, por vezes de início súbito e geralmente relacionada a movimentos bruscos do pescoço. Melhora em repouso e piora ao movimento. A sua intensidade pode ser maior decorrente de um aumento exercido pela pressão liquórica e/ou dígito pressão das apófises espinhosas. Ainda podemos observar espasmo e pontos de gatilho na musculatura.

A radiculopatia apresenta manifestações decorrentes de fenômenos sensitivos e motores. Os sintomas sensitivos se manifestam pela irradiação para o membro superior e/ou tórax, com ou sem parestesias (formigamento). Os fenômenos motores tem sinais e sintomas de fraqueza de um segmento e alterações de reflexos.

O comprometimento da uma raiz, regra geral é unilateral, e segue a distribuição do dermátomo (área de atuação da mesma) correspondente, sendo as principais raízes C5 (nível C4/C5), C6( nível C5/C6), C7( nível C6/C7) e C8( nível C7/D1).

Diagnóstico

O diagnóstico é resultante da história, antecedentes pessoais, familiares e psicológicos, exame clínico geral, exame reumatológico e neurológico. A seguir são solicitados exames subsidiários.

Exames Subsidiários

1. RX Simples
   É solicitado inicialmente naqueles casos em que não ocorrem manifestações neurológicas e/ou para estudar instabilidades.
2. Tomografia Computadorizada
   É cada vez menos indicada no estudo de doenças ósseas, sendo imagens que revelam espondilose e osteófitos nas articulações zigoapofisárias. É útil para medida do canal vertebral e o forame de conjugação. Pacientes assintomáticos podem apresentar imagens patológicas sem qualquer significado clínico.
3. Ressonância Magnética
   É o exame preferencial. Detecta patologias de partes moles tais como compressões medulares, hérnia de disco, infecções, bem como tumores entre outros. Estudo realizado em 100 pacientes com doenças na laringe, sem queixas clínicas relacionados à coluna cervical, evidenciaram 20% de lesão discal em pacientes entre 45-54 anos e 57% com mais de 64 anos.
4. Mapeamento Ósseo com TC 99MC
   É útil para a pesquisa de metástases ósseas (pulmão, mama, próstata, tireóide, rim) e nas infecções e inflamações do disco (discite).
5. Reações da fase aguda
   Velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR) que se elevam nos processos inflamatórios, infecciosos e neoplásicos.
6. Eletroneuromiografia
   Teste solicitado para comprovar o nível de uma radiculopatia e/ou informações diagnósticas e prognosticas. Ainda possibilitar a caracterização entre um processo crônico e agudo. Permite o diagnóstico diferencial com polineuropatias e síndromes compressivas como o túnel do carpo. Não é específica, pois em vários pacientes submetidos à cirurgia não ocorreu correlação entre o seu resultado e o nível observado durante o procedimento.

Critério Diagnóstico

Para o diagnóstico faz-se necessária história clínica compatível, confirmação radiológica e concordância clínico-radiológica. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com síndrome do desfiladeiro da subclávia, Síndrome de Pancoast (câncer do ápice do pulmão), síndrome do túnel do carpo e a periartrite do ombro.

Tratamento

O tratamento na imensa maioria dos casos é clínico, sendo utilizados medicamentos (analgésicos, antiinflamatórios não hormonais, antiinflamatórios hormonais- corticoesteróides, relaxantes musculares e antidepressivos tricíclicos ( amitriptilina e nortriptilina).

O colar cervical tem indicações específicas, pois reduz o espasmo do músculo eretor. Deve ser utilizado por períodos curtos de 2 a 3 horas, por 2 semanas no máximo. Quanto à fisioterapia modalidades como o ultra-som, bolsas de calor e frio, massagens e exercícios. Também em casos específicos, a manipulação manual ou sob anestesias é indicada. Infiltrações com corticosteróides nas articulações zigoapofisárias, com melhora em até 50-70%, e remissões por até 3 anos. Quanto à dor persiste com pouca melhora após 4 a 6 semanas, é denominada de cervicalgia refratária ao tratamento e quando houver correlação clínico-radiológica pode ser realizado infiltração epidural com corticosteróide em número máximo de 3 aplicações e neurotomia percutânea por radiofreqüência na artrose da articulação zigoapofisária.

O tratamento cirúrgico é indicado, na grande minoria dos casos, nas situações de falha do tratamento clínico bem conduzido por um mínimo de 2 meses, persistência e/ou progressão do déficit neurológico e crises repetitivas de cervicobraquialgia.

Cervicalgia Crônica

Aspectos Gerais

A síndrome da dor crônica é observada naqueles pacientes com falta de condicionamento físico, atrofia, rigidez e espasmo muscular, postura inadequada e com historia clínica não convincente.

Regra geral, são indivíduos com problemas familiares, que podem apresentar depressão, ansiedade, hostilidade e disfunção sexual. Na sua vida diária, mostram dificuldades no trabalho e medo exagerado de atividade física. Por vezes, estão envolvidos em benefícios previdenciários e problemas trabalhistas, visando ganhos secundários.

Tratamento

A conscientização e apoio psicológico ao paciente são essenciais e a primeira medida a ser tomada pelo médico. O repouso deve ser de curta duração, sendo estimulado o retorno precoce às atividades rotineiras.

Entre os medicamentos, analgésicos não narcóticos, e antiinflamatórios não hormonais. Corticoesteróides devem ser evitados. Antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina e nortriptlina, diazepínicos e relaxantes musculares como: o clonazepan podem ser úteis.

Medidas de relaxamento como, massagens, exercícios de alongamento, banhos quentes, hidroterapia e acupuntura, podem ser utilizados, porém o condicionamento físico e exercícios devem ser estimulados. O apoio psicológico é útil particularmente a terapia cognitivo-comportamental.

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Espondilose Cervical

1. O que é espondilose cervical?

R.: Espondilose cervical é o conjunto de alterações conseqüentes a artrose da coluna cervical. Com a idade, os discos intervertebrais perdem sua elasticidade, por perda progressiva do seu conteúdo de água. Os discos são normalmente nutridos a partir dos vasos sangüíneos das vértebras adjacentes, não tendo uma circulação sangüínea própria. Quando a nutrição discal se torna insuficiente, há perda dos seus elementos constituintes, que leva a redução da altura do disco, da sua resistência aos movimentos e aos traumas, mesmo pequenos, facilitando a sua rotura e degeneração. Estas alterações discais são seguidas de reações ósseas das vértebras adjacentes, com a formação de osteófitos, ou bicos-de-papagaio, que tendem a fundir as vértebras. Concomitantemente, há hipertrofia dos ligamentos e das outras articulações da coluna vertebral. Este conjunto de alterações pode determinar uma redução do canal vertebral e dos forâmenes de conjugação. O canal vertebral contém a medula espinhal, que é uma estrutura nervosa responsável pela transmissão de todos os impulsos nervosos que chegam dos membros ao cérebro e que levam os estímulos nervosos do cérebro para os nervos e, conseqüentemente, para os músculos do corpo. Os forâmenes de conjugação são passagens laterais da coluna cervical por onde passam as raízes nervosas que formam os nervos para os membros superiores. Por elas trafegam os impulsos nervosos que trazem as informações sensitivas e os que levam as ordens do cérebro para os músculos se contraírem.

2. O que causa a espondilose cervical?

R.: Não há uma causa única para a espondilose cervical. Pode haver uma predisposição à mesma nas pessoas cujo canal vertebral é congenitamente estreito. Pequenos traumas repetidos contribuem para que os discos intervertebrais sejam lesados progressivamente, iniciando o processo de espondilose. Algumas profissões e atividades esportivas aumentam este risco. Outro fator importante é o tabagismo, pois compromete a micro-circulação sangüínea e prejudica a nutrição do disco. Os osteófitos, os ligamentos e as facetas articulares hipertrofiados e os fragmentos discais protruidos, em conjunto, reduzem o canal e os forâmenes vertebrais, levando a compressão da medula e das raízes espinhais.

3. Como se manifesta a espondilose cervical?

R.: As manifestações mais comuns são a dor cervical e a limitação dos movimentos do pescoço. Acompanham-se, muitas vezes, de uma sensação de ouvir "areia na coluna", aos seus movimentos. A pessoa refere que tem a impressão de que "falta lubrificação na coluna". Estas alterações são extremamente freqüentes com o avanço da idade e não tem maior importância. Em algumas pessoas, no entanto, o estreitamento do canal e dos forâmenes vertebrais leva a compressão nervosa. Nestes casos podem ocorrer três formas de comprometimento e que devem ser avaliados por médico especialista. A radiculopatia é a compressão de uma raiz nervosa. Manifesta-se por dor irradiada do pescoço para a escápula e para um dos membros superiores, seguindo um trajeto bem definido e constante. Acompanha-se de uma sensação de formigamentos ou de dormência neste mesmo trajeto, desde o ombro até determinados dedos da mão. Pode, por exemplo, expressar-se por formigamentos nos dois primeiros dedos, nos dedos indicador e médio, ou ainda nos dois últimos. Muitas vezes há também perda de força de um grupo muscular e que também depende da raiz ou raízes comprometidas. Pode, por exemplo, expressar-se por perda da força de flexão do antebraço, ou então de sua extensão, ou ainda de determinados dedos da mão. A mielopatia é a lesão da medula espinhal, comprimida em conseqüência da espondilose. Manifesta-se por perda progressiva dos movimentos dos quaro membros. Inicia-se, geralmente, por dificuldade progressiva de caminhar, acompanhada de uma sensação de endurecimento dos músculos dos membros inferiores. Há perda da capacidade de comandar as pernas e que progride para o mesmo déficit nos membros superiores. Surge uma sensação de dormência nas pernas e no tronco, que ascende progressivamente. Acompanha-se de uma sensação de urgência para urinar e que evolui para a incapacidade de reter a urina. Nos homens, há também disfunção erétil. A mielorradiculopatia é uma combinação da radiculopatia e da mielopatia, com manifestações de ambas.

4. Como fazer o diagnóstico da espondilose cervical?

R.: O diagnóstico é essencialmente clínico, confirmado com exames por imagem. Quadros clínicos de radiculopatia e de mielopatia precisam ser adequadamente identificados por médicos habilitados e que, em geral, são neurologistas ou neurocirurgiões. Evidentemente, outros especialistas podem igualmente identifica-los. As radiografias simples da coluna cervical tem valor limitado no diagnóstico, podendo evidenciar a presença e o grau de redução dos espaços discais e dos osteófitos, permitindo uma avaliação grosseira do canal vertebral e dos forâmenes. A tomografia computadorizada permite uma avaliação mais detalhada das alterações ósseas e discais, bem como do canal vertebral e dos forâmenes. A ressonância magnética da coluna cervical é o melhor exame para a avaliação do grau de comprometimento da medula e das raízes. Permite, também, excluir outras causas de mielopatia ou de radiculopatia. É importante lembrar que os exames por imagem são complementares e não tem valor isoladadamente. Em outras palavras, as alterações devem obrigatoriamente ser avaliadas no contextoTitulo clínico.

5. Como se trata a espondilose cervical?

R.: Os casos mais simples, e que também são os mais freqüentes, nos quais não há comprometimento das funções nervosas, são tratados sintomaticamente e com exercícios que visam melhorar a amplitude dos movimentos cervicais, além de corrigir a postura, quando alterada. Nos casos em que há apenas radiculopatia, pode-se tentar tratamento conservador, com anti-inflamatórios, analgésicos e fisioterapia. Quando estas medidas não são seguidas de recuperação funcional, pode estar indicada a descompressão cirúrgica. Nos casos em que há mielopatia progressiva, o tratamento deve ser a descompressão cirúrgica da medula espinhal.

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Dor Da ou Na Coluna Lombar: Importância do Diagnóstico

Considerações gerais

A dor lombar é uma manifestação clínica comum em adultos podendo também acometer adolescentes e em menor proporção crianças. Ela é muito freqüente e entre os distúrbios dolorosos que acometem o ser humano tem incidência apenas menor do que a cefaléia. Tem incidência de aproximadamente 5 % de novos casos ao ano, sendo que em alguma fase da vida 80% dos indivíduos terão dor lombar. Ela é classificada em aguda e crônica. É considerada aguda quando apresenta duração inferior a 4 semanas e resultante de uma patologia médica destituída de gravidade. Caso a dor persistir por até ou mais que 12 semanas, é considerada crônica e representa 1% a 5% dos casos. Quando ocorrer compressão de nervos das regiões lombares e sacras temos o que se denomina ciática, observada em até 40% dos indivíduos ao longo da vida. Em 85% dos casos, o diagnóstico é sindrômico, ou seja, a estrutura responsável pela dor da coluna não é identificada. Nos dias atuais com as novas tecnologias de imagem o diagnóstico da estrutura responsável deve ser maior.

Entre as principais causas de dor aguda temos: hérnia de disco, fraturas de corpos vertebrais, estiramento muscular ou ligamentar e doenças das articulações interapofisárias posteriores. Estas dores poderão evoluir para um processo de cronificação.

As dores crônicas são de várias causas e entre as mesmas temos:

• mecânico-posturais (posturas viciosas, obesidade, gravidez, esforços repetitivos, seqüelas neurológicas);
• degenerativas (estenose do canal vertebral, artrose das articulações interapofisárias posteriores, ossificação ligamentar idiopática);
• congênitas (cifoescoliose, lordose, espondilolistese - escorregamento de um corpo vertebral sobre outro);
• inflamatórias (espondilite anquilosante, espondiloartropatias, artrite psoriática, artrite reativa, artrite reumatóide juvenil);
• infecciosas (bacterianas), tumorais (metástases ósseas, mieloma múltiplo), metabólicas (osteoporose);
• psicológicas (fibromialgia e dor miofascial).

É importante salientar que doenças em estruturas nas vizinhanças da coluna também podem promover dor na coluna lombar e entre elas temos: aneurisma de aorta, úlcera duodenal perfurada, pancreatite aguda, cálculos renais, doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa, ileíte regional), ginecológicas (endometrioses, útero retrovertido, tensão pré-menstrual) prostatite e doenças inflamatórias pélvicas.

Alguns fatores contribuem para uma maior dificuldade na abordagem das lombalgias e lombociatalgias:

• Incompatibilidade entre os achados clínicos e os exames de imagem;
• Dificuldade em se determinar o local que deu origem à dor, em parte decorrente da complexidade da inervação da região;
• As contraturas musculares não se acompanham de uma lesão demonstrável ao exame histológico;
• Dificuldade na interpretação dos fenômenos dolorosos.

É importante conscientizar o paciente dos fatores de risco que devem ser levados em consideração ao nos depararmos com um indivíduo que apresente dor de coluna:

• idade;
• estilo de vida (vida sedentária e tabagismo);
• exercícios inapropriados ou a não realização dos mesmos;
• sobrepeso e obesidade;
• desobediência às regras básicas de postura;
• já ter apresentado dor previamente.

A recorrência é comum e trabalhos científicos relataram que após um ano de tratamento apenas 21% dos pacientes se apresentavam em remissão (assintomáticos). Aqueles que não obedeceram às orientações médicas quanto aos fatores de risco, apresentavam problemas de falta de conscientização e mudança de estilo de vida quando não relacionados ao trabalho ou fatores psicológicos, particularmente a depressão.

Diagnóstico

É importante ressaltar que em 80% dos casos o diagnóstico se estabelece por meio do ato médico (resolução número 1627/2001 do Conselho Federal de Medicina, autarquia que regulamenta a prática da medicina) que inclui história clínica completa, antecedentes pessoais, familiares e psicológicos, interrogatório sobre os diversos aparelhos e exame físico completo, exame do aparelho locomotor inclusive o exame neurológico, o médico deve permanecer atento para os sinais relacionados a dor lombar de origem psicossomática. Nessa situação deve-se ter em consideração os seguintes aspectos:

• a irradiação da dor não apresenta uma distribuição anatômica correspondente à raiz nervosa comprometida;
• exame físico de dor lombar, que caracteriza simulação;
• discrepância na pesquisa de sinais de compressão nervosa, estando o paciente sentado ou deitado.

Na maioria dos casos a dor lombar tem evolução satisfatoria; porém existem situações em que os seus sinais e sintomas são alertas de que doenças mais sérias podem estar presentes, fazendo-se necessário um diagnóstico precoce. É obrigatório que o paciente seja informado e conscientizado a respeito de seus problemas, compreendendo o raciocínio médico que envolve o seu caso, e o médico deve se assegurar que foi compreendido. Os fatores de risco devem ser claramente explicados e a necessidade de aderência do paciente aos mesmos, o que possibilitará uma solução mais satisfatória para seus problemas.

É necessário que o profissional que se proponha a cuidar desta afecção, tenha conhecimento e experiência em doenças do aparelho locomotor, clínica médica e neurologia a fim de realizar um diagnóstico preciso com custo benefício satisfatório, bem como em ser zeloso ao solicitar exames auxiliares, de imagem e laboratoriais.
A historia natural da dor aguda da coluna lombar (lombalgia aguda) é satisfatória com evolução media de 14 a 30 dias, sendo que 89% dos pacientes se recuperam neste período e retornam ao trabalho e as suas atividades rotineiras.

A dor lombar crônica, apresenta características próprias muitas vezes relacionadas a problemas psicosociais, em especial depressão maior, ansiedade, abuso de drogas e álcool, medo exagerado, falta de atividade e condicionamento físico, problemas familiares, disfunção sexual, dificuldade de relacionamento no trabalho, desemprego, busca de benefícios previdenciários, entre outros.
Em aproximadamente 1,5% dos casos, os pacientes descrevem sintomas radiculares verdadeiros, resultantes da compressão de uma ou mais raízes nervosas, conhecido como ciática. Em indivíduos jovens até aproximadamente 55 anos de idade, as causas mecânicas são responsáveis, principalmente a hérnia de disco. Nos indivíduos maiores que 55 anos são as causas degenerativas, particularmente a estenose do canal vertebral.
Quando a hérnia de disco for a causa da ciática, 95% dos pacientes melhoram com o tratamento clínico, em um período de 02 a 12 semanas, não sendo necessária a indicação cirúrgica. A indicação cirúrgica deve ser criteriosa, após a realização do tratamento clínico , por um período de 06 a 12 semanas, levando em conta todos os fatores de risco do paciente, a fim de se obter os melhores resultados. Nos casos de ciática devido à estenose de canal sintomático, 80% dos casos apresentam boa evolução com tratamento clinico com tempo de segmento mínimo de 4 anos, sendo que a cirurgia somente deve ser indicada na falha de tratamento clinico com manifestações neurológicas sob critérios rígidos.
Em conclusão, o tratamento dos pacientes portadores de dor da coluna lombar, deve ser fundamentado em uma medicina baseada nas melhores evidências científicas associada à experiência adquirida pelo profissional responsável ao longo dos anos.

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Lombalgia/Lombociatalgia - Considerações Gerais - Hérnia de Disco

Introdução, epidemiologia e causas

A dor lombar é uma entidade que pode promover morbidade e incapacidade, e entre os distúrbios dolorosos que acometem o homem tem incidência apenas menor que a cefaléia. Em alguma fase da vida cerca de 80% das pessoas terão dor lombar. A causa específica das lombalgias e lombociatalgias é diagnosticada pelos médicos apenas 15% dos pacientes, entretanto com os métodos diagnósticos mais precisos este índice deve ser maior. Entre as principais causas de dor temos:

• mecânico-posturais(posturas viciosas, obesidade, gravidez);
• traumáticas (hérnias discais e fraturas);
• degenerativas (discartrose e artrose das articulações interapofisárias posteriores, ossificação ligamentar idiopática);
• inflamatórias (espondilite anquilosante, espondiloartropatias soro negativa , artrite psoriatica, artrite reativa, artrite reumatóide juvenil);
• infecciosas (bacterianas);
• tumorais (metastaticas, mieloma múltiplo);
• metabólicas (osteoporose);
• outras: afecções de estruturas nas vizinhanças da coluna vertebral que apresentam dor na região lombar.

Alguns fatores contribuem para dificultar a abordagem das lombalgias e lombociatalgias:

• incompatibilidade entre os achados clínicos e os exames de imagem;
• dificuldade para determinar o local exato de origem da dor, decorrente da complexidade da inervação da região lombar;
• as contraturas musculares não se acompanham de lesão histológica demonstrável;
• dificuldade na interpretação dos fenômenos dolorosos.

II – História:

Para o diagnóstico da dor lombar a história é fundamental, devendo ser questionado os seguintes itens:

a) Intensidade e horário da dor

• Na hérnia discal e nas lombalgias inflamatórias a dor pode ocorrer pela manhã;
• Na estenose do canal vertebral a dor piora ao longo do dia;
• No osteoma osteóide a dor piora de madrugada;
• Na lombalgia mecânico-degenerativa, a dor piora no final da tarde, após a jornada de trabalho;
• Nas espondiloartropatias a dor é noturna e matinal, melhorando ao longo do dia.

b) Relação existente entre dor, atividade corporal e o repouso

• Na lombalgia mecânico-degenerativa, a dor é mecânica, piorando com os movimentos e se acentuando com atividades físicas e o trabalho. Melhora com o repouso.

c) Associação da lombalgia, lombociatalgia e ciática com queixas relacionadas a outros órgãos e sistemas.

d) Tipos de irradiação da dor

• Nas espondiloartropatias a dor se irradia para as nádegas;
• Nas síndromes facetárias (articulações interapofisárias posteriores) a dor pode se irradiar para as coxas, não ultrapassando os joelhos;
• Nas compressões radiculares, a dor obedece ao trajeto de uma raiz nervosa;
• As hérnias discais podem apenas causar dor lombar sem que haja irradiação para os membros inferiores, principalmente quando apresentam localização central. Também se manifestam por irradiação aos membros inferiores (ciáticas) e ou associação de ambas (lombocialtagias).

e) Fatores psicossomáticos

• O estresse emocional pode ser fator agravante na dor lombar mecânico degenerativa.

III – Exame físico especifico:

Este é realizado após a história, interrogatório dos antecedentes pessoais, familiares e psicológicos e exame clínico completo, reumatológico e neurológico. O exame específico da coluna vertebral composto de:

1. Flexão e Extensão

• Na artrose das articulações interapofisárias posteriores a dor se agrava a extensão;
• Na estenose de canal vertebral a dor agrava–se com a extensão, podendo após alguns minutos aparecer manifestações de ciatalgia bilateral nos membros inferiores;
• No comprometimento do disco intervertebral a dor se agrava com o movimento de flexão, devido a um aumento da pressão intradiscal.

2. Manobra de Valsalva

• Esta manobra é positiva quando a dor é desencadeada por tosse ou o exercício abdominal ou ainda quando ocorre irradiação para os membros inferiores sugerindo compressão radicular.

3. Manobra de Lasègue

• A manobra é considerada positiva caso ocorra exacerbação da dor irradiada para o membro seja elevado em extensão do quadril e joelho em um ângulo de 90 graus com plano horizontal, estando o paciente em decúbito supino completo, configurando a compressão radicular (foto).

4. Manobra de Romberg

• Esta manobra é considerada anormal quando o paciente não conseguir permanecer em pé por 10 segundos com os pés juntos e olhos fechados. Isto pode indicar distúrbio de equilíbrio (lesão cerebelar vestibular).

5. Sinal das Pontas

• Caso o paciente não consiga permanecer apoiado sobre os calcanhares (um deles) em flexão dorsal dos pés, pode indicar compressão da raiz L5;
• Caso o paciente não consiga permanecer apoiado sobre a ponta dos pés (uma delas), indica compressão da raiz S1.

6. Pesquisa de Reflexos

• A pesquisa de reflexos é fundamental estudando a sua diminuição ou abolição, o que pode sugerir uma compressão da raiz;
  
• A presença de reflexos primitivos, ou clonus (indica liberação do sistema piramidal) pode sugerir lesão do Sistema Nervoso Central (SNC);
• A ausência do reflexo bulbo cavernoso está relacionada ao trauma raquimedular, indicando um "choque medular".

7. Pesquisa de força muscular dos membros inferiores

• Deve-se avaliada a força muscular bilateralmente, pela resistência oferecida pelo próprio paciente ao examinador e também contra a força da gravidade.

8. Sinais relacionados a dor lombar de causa psicossomática

Deve-se levar em consideração os seguintes aspectos:

• A irradiação da dor não apresenta distribuição anatômica correspondente com a raiz nervosa comprometida;
• Exame físico de dor lombar, realizando compressão axial no topo do crânio ou fazer rotação dos ombros, evitando movimentar a região lombar desencadeia dor caracterizando simulação;
• Discrepância na pesquisa do sinal de Lasègue, quando o paciente apresenta-se sentado ou deitado;
• Queixas clínicas não características de distúrbios regionais ou de fraqueza generalizada.

IV – Diagnostico diferencial (sinais de alerta de afecções graves)

Tumor maligno ou infecção:

• Idade acima de 50 anos ou abaixo de 20 anos;
• Antecedentes de câncer;
• Sinais clínicos: febre, calafrios, perda de peso e apetite sem explicação convincente;
• Antecedente de infecção bacteriana recente, viciado em drogas, tabagismo e alcoolismo. Ainda em pacientes imunossuprimidos (em uso de medicamentos específicos ou doenças que abalam muito o estado geral promovendo emagrecimento rápido);
• Dor de caráter noturno.

Fratura:

• Trauma maior;
• Trauma menor (particularmente em pacientes osteoporoticos).

Síndrome de cauda eqüina:

• Anestesia “em sela” na região do períneo;
• Disfunção do esfíncter da bexiga e/ou retal;
• Déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores.

A) Analgésicos comuns (não narcóticos)

Os medicamentos devem ser ministrados de forma gradual, iniciando-se com drogas menos potentes. Este fator é importante, pois permite avaliar a resposta clínica do paciente e ajustar os analgésicos e sua potência de acordo com a sua necessidade de seu quadro clínico. O acetaminofeno e o paracetamol; são analgésicos eficazes e seguros, em doses diárias de 1 a 4 gramas. A dipirona, em dose diária de 500 mg até quatro vezes ao dia.

B) Antiinflamatórios não hormonais (AINH)

Esta classe de medicamentos Têm boa eficácia devido a seu efeito antiinflamatório, analgésico e antipirético. Neste grupo podemos citar alguns:

• Diclofenaco sódico, de 50 a 150mg/dia.
• Piroxican, de 20 a 40mg/dia.
• Naproxeno sódico, de 250 a 500mg/dia.

Estes medicamentos não devem ser utilizados por mais de 10 dias consecutivos e após este período é necessário reavaliar o quadro clínico. Os AINH podem ser associados aos analgésicos e ainda aos protetores gástricos, devido à possibilidade de lesões do aparelho gastro-intestinal.

• Na atualidade foram desenvolvidos novos AINH que inibem especificamente a COX-2 (ciclooxigenase), que apresentam menor incidência de efeitos colaterais, particularmente no trato gastro-intestinal. Devido aos problemas surgidos, alguns foram retirados do comercio.

C) Relaxantes musculares

São eficazes na contratura muscular de causa psicológica, porém sua eficácia na lombalgia é controvertida, sendo pouco utilizados.

D) Analgésicos Narcóticos

São prescritos quando a dor não for controlada pelos métodos convencionais. Nesses casos são utilizados a codeína em doses de 15 a 90 mg /dia, tramadol de 50 a 150 mg/ dia, oxicodona de 20 a 40mg ao dia e o fentanil transdérmico 25 a 75 mg a cada 3 dias. Derivados da morfina somente como exceção. O seu uso crônico deve ser evitado, pois pode causar dependência química, particularmente em indivíduos com outros vícios, em particular o etilismo.

E) Corticoesteróides

Não são utilizados na crise aguda de lombalgia. Podem ser indicados na compressão radicular, com o objetivo de reduzir o processo inflamatório peri radicular.

F) Antidepressivos tricíclicos

Estas drogas participam do arsenal terapêutico das lombalgias crônicas, principalmente em pacientes depressivos e com manifestações clínicas de fibromialgia. São utilizados a amitriptilina de 25 a 75 mg ao dia e a nortriptilina de 10 a 50 mg ao dia.

G) Infiltração de corticóide no espaço peridural

Consiste na punção do espaço peridural (à semelhança da anestesia peridural) para a administração de antiinflamatórios esteróides diretamente às raízes nervosas que saem da medula espinhal. É indicada nos pacientes com hérnia de disco que apresentem dor com irradiação para membros inferiores, que já tratados de maneira convencional por mais de uma semana, não apresentaram melhora significativa e ainda em pacientes submetidos à cirurgia da hérnia de disco e que não obtiveram melhora da dor ou quando ocorrer reagudização da mesma. A infiltração deve ser realizada em centro cirúrgico com o paciente em jejum e levemente sedado para que o desconforto à punção seja mínimo, em regime ambulatorial ou hospitalar, na dependência de cada caso. O paciente pode receber alta após 3 horas quando em regime ambulatorial, porém observam-se resultados melhores quando o paciente permanece internado por 24 horas. Os riscos inerentes a este procedimento são mínimos, quando respeitados os preceitos acima, podendo ser observado a melhora do quadro doloroso após 24 horas, atingindo esta o pico em 72 horas. A análise da literatura internacional mostra que entre os pacientes submetidos a este procedimento, 50% não relatam mais dor após 72 horas, 25% melhoram e em 25% não ocorre nenhum tipo de melhora. Caso o paciente apresentar melhora por período inferior a 30 dias este procedimento pode ser repetido. A infiltração de corticóide peridural apresenta resultados pobres quando a dor é só lombar, dor irradiada para membros inferiores por período superior a 30 dias, e nas hérnias de disco foraminais.

H) Infiltração de corticóide periradicular (foraminal)

Esse procedimento tem indicação naqueles casos onde ocorre compressão radicular no recesso lateral ou no forame de conjugação, devido à hérnia de disco e/ou redução do canal vertebral por osteófitos.

3. Reabilitação

Deve ser sempre realizada, sob supervisão direta do médico, por fisioterapeutas habilitados. Tal tratamento consiste basicamente em exercícios de alongamento, orientações posturais e de ergonomia conforme orientado no capítulo de “dicas”.

4. Cirurgia

O tratamento cirúrgico é realizado baseado no diagnóstico clínico e nos exames por imagens. Cada vez é indicada com menor freqüência, sendo que a única indicação emergencial corresponde a síndrome da compressão da cauda eqüina. Existem outras indicações a destacar a falha do tratamento clínico , adequadamente conduzido, por no mínimo de oito a doze semanas, crises recidivantes de lombociatalgias intratáveis que promovem incapacidade para o trabalho,sempre levando em conta os fatores psicosociais e a participação ativa do paciente após ser informado de todos os aspectos, inclusive das possíveis complicações (infecção hospitalar, neuropraxia e recidivas).

Exames complementares

1. Radiologia Simples

• Não devem ser solicitadas nos pacientes com lombalgia aguda mecânica;
• Nas situações em que ocorrer persistência das manifestações clínicas por mais de quatro semanas realiza-se incidências de frente e perfil;
• Caso haja suspeita de um processo inflamatório, infeccioso, neoplásico ou fratura a radiografia simples de frente e perfil deve ser solicitada na primeira consulta.

2. Tomografia Computadorizada

• Deve ser solicitada nas lombalgias agudas com evolução atípica, ou quando ocorrer evolução insatisfatória, de causa indeterminada, após quatro semanas de tratamento clínico;
• Permite avaliar lesões discais, alterações degenerativas dos planaltos vertebrais e das articulações interapofisárias posteriores;
• Permite avaliar a forma e diâmetro do canal vertebral, recessos laterais e forames de conjugação intervertebrais;
• Exame de menor custo financeiro que a ressonância nuclear magnética, porém expõe o paciente à radiação nuclear ionizante.

3. Ressonância Magnética

• Também pode ser solicitada nas lombalgias agudas com evolução atípica, ou caso haja evolução insatisfatória, sem determinação do diagnóstico após quatro semanas de tratamento clínico;
• É um exame de alto custo financeiro, porém não utiliza radiação ionizante, sendo inócuo inclusive para gestantes;
• Permite amplo campo de visão, demonstrando anatomicamente estruturas não ósseas (partes moles), como o disco intervertebral, a medula espinhal, raízes nervosas, ligamentos e o tecido sinovial;
• Exame de escolha para o estudo das hérnias de disco e processos degenerativos;
• Demonstra precocemente alterações estruturais da medula óssea.

4. Cintilografia Óssea

• Não tem indicação na lombalgia mecânica aguda, porém é um exame muito sensível para a detecção precoce de espondilólise pós-traumática, lesões tumorais e infecciosas.

5. Eletroneuromiografia

• Não deve ser realizada nas lombalgias agudas, crônicas e nas lombociatalgias agudas;
• Pode ser indicada nas afecções do sistema nervoso periférico, fornecendo informações quanto à presença de compressões agudas ou crônicas das raízes nervosas, bem como de sua viabilidade.

6. Exames Laboratoriais

• Sem importância nas lombalgias mecânicas, porém necessários no diagnóstico diferencial de doenças sistêmicas.

VI - Tratamento

Antes do início do tratamento é fundamental a monitorização do resultado do tratamento com medidas objetivas. O paciente preenche dois questionários, um sobre qualidade de vida (questionário de Roland-Morris) e outro, uma escala visual analógica de dor que permite monitorar o resultado do tratamento.

1. Repouso

O repouso absoluto é contra indicado, porém o repouso relativo, de dois a quatro dias, com orientação postural melhora o conforto do paciente. Na compressão radicular, o repouso pode se estender até 10 dias. Os pacientes devem ser orientados a não carregar peso, e evitar subir e descer escadas. O retorno gradual às atividades cotidianas deve ser estimulado.

2. Medicamentos

Os medicamentos são utilizados para o tratamento da lombalgia e lombociatalgias, sob estrita orientação médica. São utilizados analgésicos comuns, analgésicos narcóticos, antiinflamatórios não hormonais, antiiflamatórios hormonais, relaxantes musculares e antidepressivos tricíclicos. Infiltração de corticóide no espaço peridural e periradicular (foraminal) em alguns casos. A automedicação é absolutamente contra indicada devido aos vários efeitos colaterais.

3. Reabilitação

Deve ser sempre realizada, sob supervisão direta do médico, por fisioterapeutas habilitados. Tal tratamento consiste basicamente em exercícios de alongamento, orientações posturais e de ergonomia conforme orientado no capítulo de “dicas”.

4. Cirurgia

O tratamento cirúrgico é indicado com muito critério quando ocorrer falha do tratamento clínico, adequadamente conduzido, por no mínimo de oito a doze semanas, crises recidivantes de lombociatalgias intratáveis que promovem incapacidade para o trabalho, sempre levando em conta os fatores psicosociais. A participação do paciente é fundamental e o mesmo deve ser informado quanto a possibilidade de sucesso e ainda das possíveis complicações (infecção hospitalar, fibrose, hemorragia, lesão da raiz e possibilidade de recidivar a lesão do disco). A única indicação emergencial corresponde a síndrome da compressão da cauda eqüina.

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Lombalgia/Lombociatalgia - Estenose do Canal Vertebral

1. O que é Estenose Lombar?

R.: Estenose lombar é o estreitamento do canal vertebral na região lombar. O canal vertebral contém a medula espinhal desde a porção cervical até a porção lombar alta. A porção média e a inferior do canal lombar contém as raízes nervosas da chamada cauda eqüina. O canal estreito pode comprimir estas raízes e determinar sinais e sintomas neurológicos.

2. O que causa a Estenose Lombar?

R.: Há duas causas fundamentais: a congênita e a adquirida. Pessoas com o canal lombar congenitamente estreito são propensas a sofrer compressão das raízes nervosas lombares com maior facilidade. Nestes casos os sintomas muitas vezes aparecem precocemente. É o caso de jovens atletas que, tendo o canal lombar já estreito, ao provocarem traumas repetidos sobre a coluna lombar, provocam protrusões discais, hipertrofia das facetas articulares e dos ligamentos. O canal torna-se então ainda mais estreito, passando a comprimir as estruturas nervosas. A segunda causa, adquirida, é conseqüência da espondilartrose da coluna, também chamada espondilose. É muito mais freqüente que a forma congênita. Corresponde ao desgaste progressivo das estruturas da coluna, associado a pequenos traumas repetidos durante a vida. A conseqüência é a progressiva desidratação do disco intervertebral, sua protrusão, seguindo-se a hipertrofia dos ligamentos e das facetas articulares, com formação de osteófitos (popularmene conhecidos como bicos-de-papagaio) ou pontes ósseas entre as vértebras e que terminam por reduzir o canal medular. Os seus sintomas aparecem, em geral, a partir da quinta década de vida.

3. Como se manifesta a Estenose Lombar?

R.: Na estenose congênita a manifestação mais comum é a dor lombar, freqüentemente acompanhada de dor irradiada para a nádega e um ou ambos membros inferiores. Pode ocorrer perda de força e alteração da sensibilidade nos membros inferiores e, ocasionalmente, dificuldade para controlar os esfíncteres da bexiga e do ânus, além de impotência sexual. Na estenose adquirida a manifestação mais comum é a claudicação da cauda eqüina. Manifesta-se por dor crescente nos membros inferiores, ao caminhar. A pessoa apresenta dificuldade progressiva para caminhar, sendo obrigada a parar e sentar-se em distâncias cada vez menores. Ao parar e sentar a dor desaparece rapidamente, para reaparecer novamente ao se reiniciar a caminhada. Pode haver também dor em repouso, irradiada para as nádegas e os membros inferiores. Sensações de formigamentos e dormência são também comuns. Por vezes há perda de força dos músculos dos membros inferiores, com dificuldade para subir escadas, manter-se sobre os calcanhares ou sobre as pontas dos pés. A pessoa adquire uma postura típica, com o tronco encurvado anteriormente e com retificação da coluna lombar, postura esta que temporariamente alivia a dor e melhora os outros sintomas.

4. Como saber se uma pessoa tem Estenose Lombar?

R.: O diagnóstico é feito pelo médico a partir dos dados obtidos da história contada pelo paciente e do seu exame físico. Na maioria das vezes este médico é um reumatologista, um neurologista, um neurocirurgião, um ortopedista ou ainda um cirurgião vascular, pois os sintomas podem ser confundidos com os da insuficiência arterial dos membros inferiores. A confirmação do diagnóstico é feita através de exames por imagens, em geral a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada da coluna lombar.

5. O diagnóstico pode ser feito diretamente pelos exames de imagem como a Ressonância Magnética e a Tomografia Computadorizada?

R.: Não, não pode. As alterações degenerativas da coluna, que correspondem ao desgaste das suas estruturas que surgem com a idade, como a desidratação e protrusão dos discos intervertebrais, a presença de osteófitos ou bicos-de-papagaio, a hipertrofia de facetas e ligamentos e inclusive a estenose do canal vertebral, são comumente vistas em pessoas idosas. Na verdade, estas alterações começam na juventude e progridem por toda a vida. O grau destas alterações é variável com uma série de fatores como tendência genética, atividade física, tabagismo, atividade esportiva, traumas e outros. Na ausência de manifestações clínicas, as alterações observadas nos exames por imagem não têm valor prático.

6. Como se trata a Estenose Lombar?

R.: Na medida do possível, o ideal seria evita-la. A estenose congênita é, por ora, inevitável. Jovens atletas devem ser precocemente avaliados se apresentarem manifestações de dores freqüentes na coluna lombar, com irradiação para nádegas e membros inferiores. Atividade física regular, manutenção do peso ideal, evitar traumas repetidos à coluna vertebral, não fumar e evitar posturas físicas inadequadas são a melhor maneira de evita-la no curso da vida. As pessoas com manifestações leves ou toleráveis de dor, sem déficits objetivos de força muscular e da sensibilidade dos membros inferiores, são tratadas com medicamentos, atividade física, orientação da postura e manutenção do peso ideal. Pessoas idosas, com claudicação dos membros inferiores conseqüentes a estenose lombar, são orientadas a caminhar com interrupções freqüentes e de acordo com a sua tolerância. Para as pessoas que não toleram a intensidade da dor, que apresentam déficits motores e sensitivos nos membros inferiores e cuja claudicação é significativamente limitante, indica-se o tratamento cirúrgico.

7. O que é feito na cirurgia para tratar a estenose Lombar?

R.: A cirurgia consiste em abrir-se a porção posterior do canal vertebral, retirando-se os processos espinhosos e as lâminas das vértebras responsáveis pelo estreitamento do canal. Amplia-se assim este canal, descomprimindo as raízes nervosas. Ocasionalmente, a estenose é acompanhada de um pequeno escorregamento de uma vértebra sobre outra, o que é denominado espondilolistese. Por vezes este escorregamento é instável, sendo necessário corrigi-lo com uma fusão das vértebras comprometidas. Esta, no entanto, é uma exceção e não a regra na estenose lombar.

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Dor na Coluna Vertebral na Infância e Adolescência

A dor nas costas na infância representa um sintoma que na atualidade vem merecendo especial atenção, pois tem sido cada vez mais diagnosticada nos ambulatórios de pediatria e consultórios médicos. Ela pode representar como um sinal de forte alerta para doenças mais séria, principalmente nas crianças pré puberais. Estudos recentes em populações entre os 11 a 17 anos seguidos por um período de 4 anos revelaram dor nas costas em 30% das mesmas, sendo que 30% deles com alguma incapacidade. Em crianças maiores sugerem lesões musculares e ou ligamentares devido a práticas esportivas e exercícios físicos. Esta queixa em crianças pode ter maiores conseqüências e como tal deve ser abordada de forma minuciosa por meio de história (anamnese), antecedentes pessoais, familiares e psicológicos , exame físico geral e reumatológico, bem como exames subsidiários complementares quando necessários. Frente a uma criança com dor nas costas devemos ter me mente os seguintes alertas:

Sinais:

• Idade menor que 4 anos;
• Alterações em atividades rotineiras da criança como: brincar, praticar esportes,freqüentar a escola e outras limitações perceptíveis;
• Dor com duração superior a 4 semanas.

Sintomas:

• Febre;
• Modificação da postura do corpo;
• Anormalidades do exame neurológico;
• Limitação da mobilidade da coluna.

A história detalhada permite entender e compreender o sintoma que esta afetando o paciente e a família. A informação do paciente, descrevendo a dor, localização, sua intensidade, caráter, irradiação, se a dor é aguda ou crônica, fatores de melhora e piora, se precisa tomar remédios. Também se teve alguma infecção prévia , associada, ou que antecedeu a dor , saber se apareceu após exercício físico, se as funções neurológicas estão preservadas, e se houve alteração de marcha, mudanças de hábito intestinal e vesical. Estas informações fornecem pistas que podem auxiliar no diagnóstico. O exame físico geral deve ser realizado de rotina.

O que avaliar no exame da coluna vertebral?

• Inspeção: ênfase na postura e desvios;
• Procura ativa de pontos dolorosos por meio de palpação;
• Manobras de extensão, flexão e lateralização de todos os segmentos;
• Inclinação das costas para frente com os joelhos estendidos, quando se espera uma retificação da lordose lombar; a sua persistência, limitação de movimentos e inclinação acentuada são sinais indicativos de patologia;
• Exame neurológico com pesquisa de reflexos, força e sensibilidade;
• Medida da circunferência da coxa e panturrilha;
• Estudo de imagem; radiografias de frente e perfil do segmento afetado em geral fornecem as informações iniciais. Exames como tomografia computadorizada, ressonância magnética ou mapeamento ósseo podem ser necessários;
• Exames laboratoriais, como o hemograma, provas de atividade inflamatória inespecífica deverão ser solicitados de acordo com a suspeita clínica.

O diagnóstico deve ser guiado pelas informações colhidas acima. Afim de facilitar o diagnóstico diferencial utilizaremos uma classificação que utiliza uma regra memônica muito interessante e fácil de memorizar: VITAMIN C

V ascular I nfecção T rauma A uto imunidade M etabólica I diopática N eoplasia C ongênita

V ascular: hemangiomas, anemias;
I nfecção / I nflamação: discites (bacterianas, tuberculose), abscesso epidural, osteomielite, espondilite anquilosante, outras artropatias soro negativas (doenças infamatórias intestinais, artrite psoriatica, artrite reativa);
T rauma: espondilolise, espondilolistese, lesões músculo-ligamentares, hérnia de disco, fraturas;
A utoimunes: artrite reumatóide juvenil;
M etabólicas: raquitismos, osteoporose;
I diopáticas: doença de Scheuermann, escoliose;
N eoplasias benignas e malignas: teoma osteóide, osteoblastoma, cisto ósseo aneurismático, granuloma eosinófilo, sarcoma osteogênico, gliomas, metástases ósseas, leucemias e linfomas;
C ongênitas: diastematomielia, hemivértebras, escoliose, lipomas, cisto dermóide.

Outros diagnósticos diferenciais devem ser lembrados como as dores psicogênicas, posturais e a fibromialgia juvenil.

A faixa etária que compreende até a adolescência é muito importante, pois sintomas e sinais encontrados no exame físico podem sugerir doenças graves, diferentemente da dor nas costas no adulto, que muitas vezes não são de causa orgânica. Portanto, caso nesta faixa etária a causa não for identificada de imediato, os exames subsidiários deverão ser repetidos em tempo hábil, pois somente após um período de tempo evolutivo a causa dos sintomas poderá ser elucidada.

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Doenças Inflamatórias da Coluna Vertebral

Entre as doenças inflamatórias da coluna vertebral destacam-se as espondiloartropatias que incluem um grupo de doenças inter-relacionadas, que apresentam peculiaridades epidemiológicas, imunogenéticas, clínicas, radiológicas e anátomo-patológicas que possibilitam a sua caracterização em entidades clínicas bem definidas.
Fazem parte deste grupo de enfermidades: espondilite anquilosante, considerada o protótipo do grupo, artrite reativa, artrite psoriática, artrite das doenças inflamatórias intestinais, as formas indiferenciadas e as espondiloartropatias juvenis.

Espondilite Anquilosante

Trata-se de uma doença inflamatória crônica sistêmica que compromete preferencialmente a coluna vertebral, podendo também afetar as articulações periféricas (ombros, coxofemorais, etc.). Faz parte do grupo das espondiloartropatias.
O processo inflamatório acomete as articulações interapofisárias posteriores, cartilagíneas, a inserção dos tendões e ligamentos no periósteo (entesis), ossificação subligamentar em qualquer região da coluna, em especial na transição dorsolombar, dando origem aos sindesmófitos (pontes ósseas entre os corpos vertebrais).

O resultado desse processo pode ser o enrijecimento em qualquer região da coluna, a anquilose fibrosa e óssea, com imagem radiológica de aspecto de "coluna em bambu". Acomete preferencialmente o sexo masculino, com idade de início habitual dos 16 aos 30 anos, porém existem relatos de início na infância.

Diagnóstico

Existem vários aspectos a ser analisado para o seu diagnóstico, que constituem os critérios de New York, modificados:

1. Dor lombar por um mínimo de três meses, que piora com o repouso e melhora com os exercícios;
2. Limitação dos movimentos da coluna lombar nos planos frontal e sagital;
3. Redução da expansibilidade do tórax;
4. Sacroileíte bilateral, com ou sem anquilose;
5. Sacroileíte unilateral.

Para o diagnóstico é necessária a associação da sacroileíte a qualquer outro critério.

Entre as formas de apresentação, classificadas clínica e radiologicamente temos:

• Clássica: dor lombar inflamatória, observando-se ao estudo radiológico sacroileíte e alterações da coluna lombar;
• Espinal: acomete somente coluna lombar, poupando a articulação sacroilíaca;
• Clínica: as radiografias simples são normais;
• Assintomática: sem manifestações clínicas e radiografias simples com sinais de sacroileíte;
• Associada: relacionadas a outras espondiloartropatias.

Quadro Clínico

O paciente apresenta dor lombar baixa ou na transição dorsolombar, de início insidioso, às vezes agudo, de difícil localização, definindo-se em seguida na região lombar ou na articulação sacroilíaca. A dor tem intensidade variável, geralmente com piora noturna e, pela manhã ou após períodos de inatividade. Melhora com exercícios e banhos quentes. Esta associada à rigidez vertebral podendo persistir por três ou mais meses. Pode apresentar dificuldade em sair da cama, e às vezes o paciente acorda com dor durante o sono. A dor pode estender-se à coluna dorsal ou cervical, ou ficar restrita a um segmento. Existem casos pouco sintomáticos, porém com rigidez vertebral. As manifestações clínicas da coluna vertebral podem ser precedidas por sintomas constitucionais como febrícula, falta de apetite, fadiga e fraqueza sendo que estes são presentes com maior freqüência na forma juvenil. Também podem ser acometidas as articulações periféricas, em especial joelhos e tornozelos, de forma assimétrica, podendo preceder o envolvimento da coluna vertebral.
Destaca-se a talalgia (dor nos calcanhares) entre as entesopatias.
Ao exame específico pode-se observar limitação do arco de movimento da coluna podendo associar-se a atitudes viciosas, como a "posição do esquiador". A manobra de Schöber é positiva.
A espondilodiscite (inflamação do disco e do corpo vertebral) encontrada em 5 a 6% dos casos e raramente se observa mielopatia (inflamação da medula espinal) e ou fratura vertebral na região cervical (C5/C6 e C6/ C7) e lesão crônica de cauda eqüina.
Entre as manifestações extra-articulares citamos: o acometimento ocular, uveíte anterior aguda que ocorre em 25 a 30% dos pacientes, podendo inclusive preceder o quadro articular ou manifestar-se em períodos de inatividade clínica. O acometimento cardíaco é observado em 1% dos casos, distúrbios da condução átrio ventricular e acometimento da artéria aorta, junto à válvula aórtica. No acometimento dos pulmões fibrose apical em raros casos e cavitação pulmonar por aspergilose. Lesões da mucosa intestinal podem ser evidenciadas pela colonoscopia. Amiloidose nos casos de longa evolução, particularmente a nefropatia (lesão dos rins) por IgA.

Exames Subsidiários

Laboratório

Entre as reações inflamatórias na fase aguda são solicitados: a velocidade de hemossedimentação (VHS) que se apresenta em níveis superiores a 20 mm/1a h (Westergreen) e a proteína C reativa (PCR) que se encontra acima de 0,50. O fator reumatóide (prova do látex) é não reagente, O antígeno de histocompatibilidade HLA-B-27 (marcador genético) pode ser detectado em até 85-90% dos casos.

Imagem

Raio X simples das articulações sacroilíacas: acometimento bilateral, esclerose subcondral, erosões marginais, pseudoalargamento articular e fusão óssea (anquilose).

Raio X simples da coluna: na lombar alterações do anel fibroso, esclerose óssea, erosões, ângulos vertebrais brilhantes com conseqüente quadratura, ossificação ligamentar, sindesmofitose (coluna em aspecto de bambu) e ainda osteoporomalácia. O mesmo é observado na coluna cervical e dorsal.

Raio X simples das articulações periféricas

Tomografia computadorizada: demonstra o comprometimento ósseo das articulações sacroilíacas.

Ressonância magnética: estuda a porção sinovial e o edema ósseo da articulação sacrilíaca, bem como a síndrome de compressão da cauda eqüina. Na coluna vertebral, comprometimento precoce das partes moles e dos corpos vertebrais.

Mapeamento ósseo: detecta precocemente a sacroileíte e outros processos inflamatórios na coluna vertebral e articulações periféricas.

Tratamento

O paciente deverá ser conscientizado e orientado em todos os aspectos da afecção, enfatizando que a doença não é curável, havendo períodos de exacerbações e remissões, porém o diagnostico precoce e tratamento correto permitirá uma evolução favorável, com qualidade de vida satisfatória. O controle precoce da inflamação tem como objetivo reduzir a dor e minimizar seqüelas, por meio de fármacos e exercícios. O apoio psicológico e vocacional também é necessário, sendo que os familiares devem ser alertados quanto à agregação familiar dessa afecção, o que obviamente não os impedirá de ter filhos.
A terapia medicamentosa é importante e são ministrados antiinflamatórios não hormonais, analgésicos não narcóticos, antiinflamatórios hormonais (corticoesteróides sistêmicos ou por meio de infiltrações), sulfasalazina e o methotrexato. Nos casos de evolução refratária à terapêutica convencional, utilizam-se as terapêuticas biológicas, já disponíveis no mercado.
A reabilitação física é fundamental, sendo a cinesioterapia (motora e respiratória), a natação e a hidroginástica as opções com melhores resultados. As articulações periféricas deverão ser protegidas por meio de órteses.
O tratamento cirúrgico tem sua indicação no acometimento das articulações periféricas e mais raramente na coluna vertebral.
O marcapasso cardíaco é implantado em certas arritmias cardíacas, e a troca da válvula aórtica nas lesões orovalvulares,naqueles casos em que evoluem com importante comprometimento hemodinâmico.

Evolução e Prognóstico

A evolução é favorável na maioria dos casos, sendo que quando houver acometimento das articulações coxofemorais e da coluna cervical o curso evolutivo é pior. As mulheres e formas de início mais tardio costumam apresentar melhor evolução. As deformidades são observadas num período de 10 anos ou mais de evolução. A mortalidade, ainda que baixa, geralmente ocorre na compressão medular resultante de sub luxação da articulação atlas-axis e na insuficiência renal devido a nefropatia por amiloidose.

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Coluna Vertebral: Lesões por Acidentes e na Prática Esportiva

Lesões da coluna vertebral são observadas em indivíduos que praticam esportes de diferentes modalidades. A coluna vertebral por meio de suas estruturas faz parte do mecanismo de transmissão e coordenação dos movimentos entre os membros superiores e inferiores. Essas estruturas que incluem os corpos vertebrais e suas articulações, discos, músculos, ligamentos atuam continuamente no sentido de potencializar a força a ser utilizada pelos membros, quando ocorre o posicionamento espacial do indivíduo, fornecendo suporte ao corpo quando o mesmo é submetido a ação da força da gravidade. Cada região da coluna vertebral tem características próprias e funções específicas.

Lesões da Coluna Cervical

A coluna cervical é responsável pela sustentação da cabeça, permitindo amplo arco de movimento devido a sua estrutura anatômica. As lesões nesta região estão relacionadas à sua fragilidade principalmente quando expostas a traumas.

Lesões da Coluna Torácica

A coluna torácica é o segmento do esqueleto axial adaptado para promover a estabilização e a sustentação do tronco e da região cervical. Ela tem como característica a presença de uma curvatura, cifose fisiológica e um grau restrito de movimento, devido as costelas que constituem a caixa torácica. Nessa região os discos intervertebrais são menores e menos flexíveis que nos demais segmentos vertebrais. Lesões da coluna torácica são raras nos atletas. Na maioria das vezes elas ocorrem nos esportes de alta velocidade e impacto. Entre as lesões mais freqüentes temos aquelas que acometem os tecidos moles, a hérnia de disco e as fraturas dos corpos vertebrais.

Lesões de Tecidos Moles

A principal lesão observada nos esportistas são aquelas que acometem as partes moles, como: distensões, contraturas e contusões por trauma direto. O diagnóstico é realizado por meio de uma anamnese completa, interrogando o paciente a respeito do protocolo de seu treinamento, aumento na prática de determinado exercício com sobrecarga da região e possíveis traumatismos. O exame físico é focado na região dolorosa, procurando com a inspeção e palpação localizar e delimitar a área afetada. Caso a região dolorosa for extensa e mal delimitada, pode indicar distensão ou contratura muscular; porem, quando houver um ponto doloroso bem delimitado, deve-se suspeitar de contusão local ou fratura. Radiografias simples são realizadas para identificação de possíveis fraturas, nas lesões traumáticas. Na ausência de trauma deve ser imediatamente instituído tratamento conservador, tendo como principal objetivo o retorno às atividades o mais breve possível, mantendo condicionamento cardíaco e pulmonar adequado durante o período em que permanecer afastado dos esportes. Instituir ainda a reabilitação precoce, inicialmente com exercícios isométricos, e alongamentos progressivos. O uso de órteses (coletes) não tem influência em sua recuperação. Medidas no sentido de atuar sobre o fator desencadeante podem evitar novas recidivas.

Hérnia Discal Torácica

Apresenta incidência em torno de 1,6 / 1000 indivíduos na população, com maior incidência em homens na quinta década de vida. Raramente é associada à atividade esportiva. A história relatada pelo atleta varia de acordo com a sua localização, extensão e início dos sintomas. Em geral a história de trauma é pouco freqüente, sendo mais acometidos o nono décimo e o décimo primeiro disco. O sintoma mais comum é dor na parede torácica, unilateral, no dermátomo ( nível) correspondente à raiz, especialmente quando a compressão for por uma hérnia lateral. Quando a compressão for devido a uma central, com compressão medular o seu diagnostico e tratamento deve ser precoce. A ressonância magnética é o método de eleição para o seu diagnóstico. O tratamento clínico geralmente é eficaz, utilizando antiinflamatórios, analgésicos e medidas fisioterápicas. Bloqueio radicular seletivo pode ser indicado nas dores em que o tratamento clinico for insuficiente. O tratamento cirúrgico é indicado nas compressões medulares centrais sintomáticas com lesão neurológica progressiva. Com o advento da cirurgia vídeo-endoscópica, a morbidade do tratamento cirúrgico diminuiu, possibilitando reabilitação precoce e eliminando a necessidade de incisão ampla, como na toracotomia convencional, ainda indicada em alguns casos.

Fraturas da Coluna Torácica

Nas atividades esportivas são observados quatro tipos de fraturas: do processo transverso,da costela do corpo vertebral quando houver extensão forçada da coluna e do corpo vertebral por compressão ou fraturas com luxação. As fraturas do processo transverso são estáveis e relacionadas ao trauma direto da região paravertebral, na região correspondente a articulação costo-transversa. O principal sintoma é dor local, que se acentua durante os movimentos respiratórios. Ao exame físico observa-se equimose e intensa dor à palpação. O paciente pode apresentar aumento da cifose dorsal ou escoliose antálgica. O diagnóstico pode ser confirmado radiograficamente e quando necessário, tomografia computadorizada e cintilografia óssea. O tratamento é clínico com analgésicos e reabilitação precoce O retorno às atividades esportivas deverá ser gradual e dependerá do seu limiar de dor. As fraturas do corpo vertebral por extensão forçada (hiperextensão) são desencadeadas por movimentos bruscos, os quais tracionam as estruturas anteriores da coluna, principalmente o ligamento longitudinal anterior e o periósteo podendo promover avulsão óssea ( arrancamento do osso ) e lesão da placa terminal. Este tipo de fratura incide em atletas durante a adolescência, enquanto não ocorre a maturidade do esqueleto axial, com persistência de tecido cartilaginoso nos planaltos vertebrais. Entre as modalidades esportivas, a ginástica olímpica é a mais agressiva, pois, impõe aos atletas movimentos abruptos. O diagnóstico é realizado com a anamnese e exame físico, que reproduz a dor ao se realizar uma extensão forçada da coluna. A radiografia simples regra geral não mostra a fratura e a tomografia computadorizada e a ressonância magnética permitem o seu diagnóstico. O tratamento envolve medidas analgésicas e utilização de órteses tóraco-lombares (colete de Boston) por um período entre 8 a 12 semanas. As fraturas por compressão do corpo vertebral são as mais freqüentes nessa região, quando um movimento de flexão é aplicado na coluna. As maiorias dessas fraturas do corpo vertebral não causam a descontinuidade do muro posterior, portanto não oferecem riscos de compressão medular por desprendimento de fragmentos ósseos dentro do canal vertebral. Nos atletas jovens a presença de acunhamento do corpo vertebral pode ocorrer mesmo na ausência de um trauma, entretanto, nos idosos podem ocorrer após traumas triviais, devido à possível osteoporose. Ao exame físico, acentuação antálgica da cifose dorsal, com espasmo muscular paravertebral, dor à palpação e limitação do arco de movimento. O exame neurológico deve ser minucioso no sentido de identificar alterações neurológicas conseqüentes a traumas raquimedulares. O diagnóstico é confirmado por meio de radiografias simples que permitem visualizar alterações da altura do corpo vertebral. A tomografia computadorizada permite evidenciar o traço de fratura, além de avaliar a integridade do canal vertebral. O tratamento destas fraturas deve ser individualizado de acordo com a idade, a gravidade da fratura e a modalidade esportiva praticada pelo atleta. O objetivo do tratamento é proporcionar analgesia, evitar deformidades crônicas residuais, prevenir lesões neurológicas e reabilitar o atleta para que retorne com a menor brevidade para suas atividades. As fraturas com luxações da vértebra estão relacionadas à traumas de alta energia. Os esportes mais propensos a este tipo de lesão são o automobilismo, motociclismo, esportes de inverno e o paraquedismo. Este tipo de fratura está relacionado à lesão neurológica em 85% a 100% dos casos. O diagnóstico desta lesão inclui, desde radiografias simples até a ressonância magnética, devido ao alto índice de lesão neurológica. A abordagem terapêutica é multidisciplinar (enfermeiros, fisioterapeutas e psicólogos), pois as seqüelas físicas e sociais podem ser graves. O tratamento cirúrgico é indicado para a restituição da anatomia da região, sendo realizado assim que o paciente apresente condições clínicas.

Lesões da Coluna Lombar

A coluna lombar também é vulnerável à lesões em praticas esportivas. O espasmo e a contratura da musculatura paravertebral são as causas mais freqüentes, porém outras estruturas como as articulações inter-apofisárias posteriores, sacro-ilíacas, os discos intervertebrais e a própria estrutura óssea também podem ser comprometidas e importantes na causa das dores desta região. As lesões mais freqüentes são: musculares , ligamentares, fraturas vertebraus, lesões dos discos, espondilólise e espondilolistese ( escorregamento de um corpo vertebral sobre o outro).

Lesões Musculares e Ligamentares

As dores são nos atletas semelhantes a aquelas dos indivíduos que não praticam esportes. O seu diagnóstico requer um histórico e um exame do aparelho locomotor buscando localizar o ponto da dor através da inspeção e da palpação. Naqueles atletas que sofreram em que houve a flexão brusca da região lombar (ginástica olímpica), faz se necessário à palpação dos ligamentos posteriores, a fim de ser detectado sua lesão parcial ou total. A ultrasonografia é o exame solicitado para complementar a investigação de lesão dos tecidos mole e a ressonância magnética, que individualiza as estruturas anatômicas, permitindo uma melhor avaliação das estruturas ligamentares.
A estratégia terapêutica a ser adotada consiste de compressas de gelo nas primeiras 48 horas. Analgésicos e relaxantes musculares auxiliam no alívio da dor, permitindo o início do processo de reabilitação. O tempo de cicatrização das fibras musculares e ligamentares varia entre 6 a 8 semanas. Durante as primeiras 4 semanas é necessário o afastamento do atleta de atividades físicas e também se recomenda a utilização de órtese e dar inicio a exercícios isométricos. A partir da quinta semana o atleta é estimulado a retornar progressivamente às atividades físicas habituais até completa melhora da dor. O principal critério para o retorno às atividades físicas, de forma competitiva, é a ausência completa da dor.

Faturas da Coluna Lombar

Fraturas da coluna lombar nos atletas, devido a grande massa muscular presente na região são raras. A energia necessária para causar uma fratura deve ser intensa, estando relacionada a esportes de alta velocidade, como o automobilismo, motociclismo e esportes de inverno. O especialista abordará individualmente cada caso e o seu diagnóstico realizado por história, exame físico e com o auxílio dos métodos radiológicos.

Lesões dos Discos Intervertebrais

Lesões dos discos são muito comuns nos atletas, sendo didaticamente divididas em degeneração discal, hérnia de disco e lesão traumática do disco.

Degeneração Discal
Normalmente ocorre principalmente em atletas idosos, estando relacionada à perda de água e das propriedades visco-elásticas do disco intervertebral. A principal conseqüência desses processos é o prejuízo de sua capacidade de absorver impactos e distribuir cargas, podendo promover instabilidade da coluna lombar. Para suprir esta instabilidade ocorrem dois fenômenos importantes relacionados à dor: contratura da musculatura paravertebral, na tentativa de suprir a instabilidade local, e em longo prazo um processo degenerativo nas articulações inter-apofisárias posteriores e a formação de osteófitos ( bicos de papagaio) como tentativa do organismo em estabilizar a região. Ambos os mecanismos estão relacionados à dor crônica, com diminuição do arco de movimento, porém sem manifestações neurológicas. O diagnóstico clínico é difícil, devido a inespecificidade dos sintomas. Radiografias simples possibilitam a visualização da diminuição do espaço discal e das alterações degenerativas. O exame mais sensível e específico é a ressonância magnética, que mostra o grau de desidratação e degeneração discal. O tratamento clínico procura compensar as instabilidades que ocorrem na coluna lombar, através de exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal e lombar. O uso de órtese lombar (colete de Putti)por curto prazo pode aliviar os sintomas.

Hérnias Discais
Podem ocorrer em qualquer faixa etária , com manifestações clínicas variadas, desde indivíduos assintomáticos até lombalgias, ciatalgias ou lombociatalgias incapacitantes. Existe nos atletas dificuldade em se relacionar a hérnia discal com a sua atividade esportiva. Esta relação pode ocorrer nos casos de hérnias discais traumáticas agudas e sintomáticas. O seu diagnóstico é realizado através da anamnese e exame físico, sendo confirmado por meio de exames subsidiários como tomografia computadorizada e ressonância magnética.
O seu tratamento nos atletas deve ser individualizado e, diretamente relacionado ao quadro clínico. O tratamento inicial é sempre conservador, com utilização de analgésicos, antiinflamatórios e reabilitação fisioterápica. A indicação de tratamento cirúrgico somente quando houver falha do tratamento conservador. A avaliação dos critérios de melhora clínica no atleta é distinta daqueles utilizados na população em geral, pois melhora acentuada da dor pode ser suficiente para um indivíduo qualquer, entretanto uma pequena dor, durante uma atividade física, pode comprometer o seu desempenho físico. Não existem, na atualidade, protocolos no sentido de indicação do momento adequado do tratamento cirúrgico. A indicação deve ser realizada por consenso entre médico(s) e o atleta, sendo importante a participação da diretoria técnica do clube ou entidade durante todo o período do tratamento. Relatos na literatura indicam até 90% de excelentes resultados em atletas de elite, submetidos a microdiscectomia em um único nível, com o retorno às atividades competitivas. A reabilitação deve ser iniciada o mais breve possível, se ministrando exercícios isométricos e de hidroterapia. O retorno progressivo as atividades físicas deve ser estimulado, estando o atleta apto a retornar ao esporte competitivo após um período aproximado de três meses.

Lesões Traumáticas do Disco
Este tipo de lesão é relacionado com queda de sua própria altura, principalmente ao cair sentado. O seu diagnóstico é difícil, pois o quadro clínico pode variar desde uma simples dor lombar, até uma lombociatalgia de intensidade variável. A dor tem um componente relacionado ao espasmo da musculatura paravertebral. A dor discogênica também pode ter participação importante, devido à lesão do ânulo fibroso, o qual é inervado por fibras do sistema simpático. A ciatalgia quando referida no trauma agudo do disco intervertebral costuma ser decorrente a uma compressão mecânica devido a um fragmento do disco herniado, ou por um processo inflamatório na vizinhança da raiz nervosa. O seu diagnóstico por imagem é realizado através da ressonância magnética, que poderá demonstrar lesão aguda do disco. Nos adultos jovens, lesões do disco podem estar relacionadas a fraturas do anel apofisário. O mecanismo de lesão está relacionado ao aparecimento de hérnias discais paramarginais, que exercem pressão sobre o ânulo fibroso, tracionando e arrancando um fragmento ósseo do anel apofisário no planalto vertebral. O diagnóstico desta lesão é realizado por tomografia computadorizada, que permite demonstrar o fragmento ósseo arrancado e com a ressonância magnética demonstra a hérnia marginal comprimindo a raiz no forame. O tratamento das lesões traumáticas do disco intervertebral é realizado com analgésicos, antiinflamatórios, reabilitação fisioterápica e afastamento de atividades físicas até desaparecimento da dor. O tratamento cirúrgico está indicado caso haja falha do tratamento conservador, conforme descrito no tratamento das hérnias discais.

Espondilólise e Espondilolistese

O aumento do número de atletas jovens nas últimas duas décadas e a crescente competitividade para a busca contínua do melhor do desempenho nas diversas modalidades esportivas, tem contribuído para o aparecimento de dores lombares persistentes nos atletas. A persistência de dor lombar, na ausência de sinais clínicos de compressão radicular, pode indicar fratura por fadiga do istmo vertebral, o que caracteriza a espondilólise traumática geralmente presente na quinta vértebra. O istmo vertebral é a região mais vulnerável aos microtraumas repetitivos. Estes microtraumas costumam ocorrer nas várias atividades físicas exercidas por indivíduos em crescimento, tais como judô, ginástica olímpica, lutas, levantamento de peso, futebol americano e esportes que exigem saltos, os quais apresentam maior incidência de espondilólise . Os atletas envolvidos com esportes que exigem movimentos de rotação repetitiva, com extensão ou flexão acentuada, podem apresentar incidência entre 11% a 63% de lesão traumática. Esta afecção é duas vezes maior no sexo masculino, sem predileção racial. Existe predisposição familiar a essas afeccções porém sem comprovação de fatores genéticos. A história clínica fornece os elementos para o diagnóstico. O exame físico geralmente não é característico, sendo que a dor lombar pode ocorrer na região central ou lateral da coluna lombar. Caso a lesão for unilateral perceptível à palpação, o atleta poderá apresentar posição antálgica (de defesa), com modificações posturais. O diagnóstico é confirmado com radiografias da região lombosacra. Porém na fase inicial da espondilólise a lesão somente é visível em exames que demonstram alta sensibilidade, como a cintilografia óssea e a ressonância magnética, porém a tomografia computadorizada permite a visualização nítida da lesão na fase inicial através dos cortes paralelos ao ístmo vertebral.
O tratamento da espondilólise em atletas casuais ("atletas de fim-de-semana") é mais conservador, enquanto que nos atletas profissionais, o afastamento da atividade pode causar comprometimento emocional e impacto financeiro. Inicialmente é preconizado afastamento da prática esportiva, com uso contínuo de órtese lombosacra, mantendo o seu condicionamento físico com um programa de reabilitação e treinamento de sua capacidade cardio-pulmonar sob supervisão médica e acompanhada por um fisioterapêuta. Após este período deve-se realizar o controle da espondilólise através da tomografia computadorizada. O tratamento cirúrgico é raramente indicado e somente quando ocorrer falha do tratamento clínico, ou nos casos que evoluíram com espondilolistese progressiva. A espondilolistese é diagnosticada através de radiografias simples, ficando mais evidente por meio de radiografias dinâmicas em perfil, em posição de flexão e extensão forçada. A mielografia dinâmica permite a visualização da instabilidade, além de demonstrar compressão do saco dural, durante a flexão e extensão forçadas. A espondilolistese pode ocorrer em atletas com espondilólise bilateral. O escorregamento vertebral geralmente ocorre entre os 9 e 15 anos de idade. A freqüência de grandes escorregamentos é duas vezes maior nas mulheres. O tratamento do atleta com espondilolistese depende basicamente do grau de escorregamento vertebral e de sua sintomatologia. Caso o escorregamento for menor do que 50%, e o atleta estiver assintomático, restrições físicas são desnecessárias, porém recomenda-se acompanhamento radiográfico até os 16 anos de idade. Caso o escorregamento for maior que 50%, o atleta deve ser orientado a não realizar esportes de alto impacto. Estes atletas devem ser acompanhados, pelo menos a cada seis meses até o final do crescimento ósseo. A artrodese ( fixação do corpo vertebral) está indicada quando ocorre falha do tratamento conservador.

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Distúrbios Ósteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT/LER): Ênfase para Dor Lombar

Os Distúrbios Músculo Esqueléticos Relacionados ao Trabalho (DORT) são uma causa importante de incapacidade. Tem apresentado crescimento rápido e progressivo, promovendo múltiplos impactos em especial médicos, econômicos e sociais.

No Brasil a incidência e a prevalência de diagnósticos de DORT assemelhasse aos países industrializados. Têm sua incidência em crescimento, entretanto, o seu impacto econômico não se encontra adequadamente mesurado. Nos Estados Unidos em 1985 , foram gastos 20 bilhões de dólares em indenizações, e portanto, as intervenções preventivas precoces diminuem os seus custos e melhoram o prognóstico.

O DORT é uma síndrome com múltiplos fatores:

1. Psicológicos - estresse e distúrbios emocionais podem preceder e são responsáveis pela manutenção de seus sintomas;
2. Genéticos;
3. Organizacionais - demanda, segurança, ambiente, relacionamento com superiores hierárquicos e colegas de trabalho;
4. Individuais - personalidade, satisfação com o trabalho, relacionamento com familiares, tabagismo, obesidade, percepção inadequada sobre seu estado de saúde;
5. Idade - redução da capacidade de trabalho após os 50 anos, devido à diminuição da capacidade aeróbica e força muscular que promovem uma diminuição do limiar de fadiga;
6. Outros - indenizações trabalhistas e questões de estabilidade no emprego.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do DORT são:

1. Relacionados ao trabalho:

1. Sobrecarga Física - trabalhadores com sobrecarga física apresentam maiores problemas na coluna cervical e nos ombros;
2. Sobrecarga biomecânica estática;
3. Sobrecarga biomecânica, dinâmica ou de repetição;
4. Inexperiência: trabalhadores inexperientes apresentam maior índice de problemas em membros superiores;
5. Técnicas incorretas para execução de tarefas;
6. Ambiente físico;
1. Espaço, ferramentas, acessórios, equipamentos e mobiliários inadequados;
2. Desrespeito postural a angulações, posicionamento e distâncias;
3. Utilização de instrumentos ou assentos de veículos que transmitem vibração excessiva;
4. Ambiente de trabalho inadequado, tais como: ventilação, temperatura e umidade.
7. Sobrecarga mental - é um fator de mau prognóstico em doenças de membros superiores;
1. Trabalho monótono;
2. Baixo suporte social e no trabalho.

2. Relacionados à carga horária:

1. Carga horária completa;
2. Trabalho noturno;
3. Trabalho monótono;
4. Excesso de jornadas de trabalho (horas extras);
5. Falta de intervalos apropriados.

3. Relacionados ao lazer e família:

1. Baixo suporte familiar;
2. Lazer inadequado ou insuficiente;
3. Solidão.

Entre as principais patologias relacionadas ao DORT temos:

1. Tenossinovite do punho e antebraço;
2. Síndrome do túnel do carpo;
3. Tendinite do ombro;
4. Epicondilite lateral;
5. Cervicalgia;
6. Lombalgia – aumento dramático relacionado ao trabalho.

Os principais distúrbios dolorosos mais freqüentes nos trabalhadores são:

1. Patologias da coluna vertebral (cervical, lombar e dorsal);
2. Síndromes miofasciais;
3. Tenalgias;
4. Mialgias.

As patologias dolorosas relacionadas ao DORT são multifatoriais e correspondem a um grupo heterogêneo de afecções, que muitas vezes não apresentam uma causa identificável, de alta incidência na prática diária da medicina , não podendo ser atribuídas unicamente às atividades ocupacionais. É fundamental investirmos na sua prevenção, o que proporcionará melhoria da saúde e aumento de segurança e produtividade.

As principais medidas de prevenção, são:

1. Medidas estruturais:

• Melhoria do espaço de trabalho e mobiliário;
• Escolha de ferramentas e instrumentos adequados;
• Diminuição dos erros de postura (ajustando o local do trabalho, alterando a posição das ferramentas, orientando o trabalhador quanto aos erros de postura).

2. Medidas de organização:

• Organizando um trabalho ergonômico (utilizando auxílio mecânico, permitindo pausa para o relaxamento muscular e distribuindo uniformemente o tempo de trabalho);
• Reduçao do estresse psicológico:
• Promovendo pausas no trabalho;
• Minimizando os impasses no trabalho.
• Treinamento:
• Informando os riscos específicos;
• Orientando corretamente sobre os métodos de execução do trabalho;
• Orientando as posturas corretas;
• Sugerindo pausas no trabalho.
• Terapia física ativa: trabalhadores submetidos à terapia física precoce retornam mais rapidamente ao trabalho;
• Redução do número de visitas médicas;
• Redução do número restrições ao trabalho;
• Diminuição do número de afastamentos;
• Diminuição dos custos financeiros;
• Melhora da saúde.

A prevenção ainda inclui fatores relacionados e não relacionados ao trabalho. É importante também investirmos em ergonomia (ciência e tecnologia que tem como objetivo o ajuste confortável e produtivo entre o ser humano e o trabalho), pois a sua ausência promove:

1. Absenteísmos e perda de produtividade;
2. Custos financeiros devido ao afastamento;
3. Trabalhadores com restrições ao seu trabalho;
4. Deterioração das relações humanas;
5. Pressão sobre a empresa do fenômeno DORT.

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Lesão do Disco Vertebral Lombar: Tratamento Minimamente Invasivo

Estima-se que até 80% dos indivíduos tenham apresentado dor lombar durante a vida. No passado as opções de tratamento eram limitadas em razão da dificuldade em se realizar o seu diagnóstico diferencial. Novos avanços tecnológicos na área de imagem permitiram e facilitaram a realização dos vários diagnósticos. O desenvolvimento de recursos tecnológicos avançados, permitiram um melhor refinamento no seu tratamento. Entre as causas mais comuns de dor lombar, encontra-se a dor oriunda do disco vertebral (discogênica), que se acredita ser devido à fissura do anel fibroso. O sintoma doloroso é devido à combinação de pressão mecânica e inflamações locais, associadas à exposição e irritação das terminações dos nervos quando expostos aos produtos liberados pela degradação do disco. Não estamos nos referindo à compressão radicular que acontece quando da ruptura do anel fibroso e extravasamento do conteúdo interno do disco (hérnia de disco), em que pode ocorrer dor irradiada para os membros inferiores. O exame clínico e de imagem tornam possível o diagnóstico diferencial quanto da possibilidade de se tratar de dor de origem discal. A maior parte dos pacientes melhora significativamente após quatro a seis semanas, apenas com o uso de antiinflamatórios não hormonais, repouso no leito por curto período, fisioterapia e reeducação postural. Um terço dos pacientes com dor discogênica confirmada pela discografia (exame contrastado do disco), não respondem ao tratamento conservador e uma pequena parte deles se torna incapacitada pela persistência da dor. Nesses casos procedimentos minimamente invasivos intradiscais podem ser indicados. Estes promovem uma agressão mínima aos tecidos do organismo, manuseando-se apenas a área doente e preservando as outras estruturas. Têm como objetivo obter bons resultados sem as desvantagens de uma cirurgia de grande porte, procurando resolver o problema com o menor sofrimento para o paciente (redução da dor pós-operatória, da permanência hospitalar e acelerando o retorno à sua rotina normal). Nos últimos 40 anos várias terapias intradiscais foram desenvolvidas visando reduzir a pressão no interior do disco intervertebral (descompressão). Esses procedimentos minimamente invasivos vêm apresentando uma significativa evolução em decorrência do avanço cientifico e tecnológico em termos de equipamentos e técnicas medicas. Estas cirurgias são realizadas por duas vias: Vídeo-Endoscópicas e Técnicas Percutâneas. Em razão de sua importância atual, abordaremos apenas algumas das técnicas percutâneas realizadas em nível ambulatorial:

• Discectomia intra discal a laser
• Anuloplastia eletrotermica intradiscal (IDET)
• Nucleoplastia

1. Discectomia a Laser

Essa técnica usa a energia do laser para vaporizar parte do núcleo pulposo visando à diminuição da pressão intra discal e regressão da protrusão discal do anel fibroso. Os seus resultados foram variáveis, dependendo do tipo de energia a laser usada. Porém tem um papel restrito no tratamento da dor lombar e ciática.

2. Anuloplastia Eletrotérmica Intradiscal (IDET)

Anuloplastia eletrotérmica intradiscal é uma opção de tratamento minimamente invasivo em pacientes com dor lombar decorrente de fissuras na parede externa do disco intervertebral. A eficácia dessa terapia está na dependência de se transferir calor de forma homogênea por um cateter eletrotérmico por meio de uma corrente elétrica para o anel fibroso e núcleo pulposo . A melhora da dor é devido principalmente à modificação da estrutura de suas fibras colágenas, de substâncias bioquímicas responsáveis por dor e inflamação, e por destruição dos receptores das fibras nervosas do disco, induzindo a sua restauração. Os resultados iniciais tem sido satisfatórios. Os efeitos em longo prazo são desconhecidos, porém os últimos trabalhos publicados não tem sido tão animadores.

3. Nucleoplastia

È um novo método aprovado pelo FDA e pela ANVISA para tratamento de hérnia discal contida e em casos selecionados de dor discogênica desde 2001. Tem como objetivo a retirada de tecido do núcleo pulposo da ordem de 10% por meio da introdução de um cateter no interior do disco, que transmite ondas de radiofreqüência específica de maneira controlada provocando sua contração e aliviando a pressão interna exercida sobre a raiz do nervo afetado. O disco é tratado e não removido preservando o seu efeito de cochim estabilizador. A experiência clínica com esta nova tecnologia necessita ainda de um seguimento clínico prolongado para observar os resultados a longo prazo. Neste período inicial é válido considerar a nucleoplastia como um tratamento eficiente para hérnias de disco contidas (maior que seis mm) com ou sem radiculopatia associada. É absolutamente importante entender que a nucleoplastia pode não substituir a micro-discectomia ou fusão, servindo, no entanto como uma conduta complementar nos casos referidos acima.

Sumário:

Embora não exista ainda um procedimento percutaneo intra-discal desenvolvido com a eficiência da cirurgia aberta, esses procedimentos são menos invasivos e evitam as complicações da microdiscectomia . Todos eles, no entanto, tem limitações, porem o seus resultados vem crescendo progressivamente nos pacientes que estão adequados ao seu uso, e preenchem os requisitos para serem selecionados. Novas técnicas para se tratar à dor lombar ou a ciática continuam a ser desenvolvidas com tremendos avanços tecnológicos, e numerosos estudos estão em curso. O uso de técnicas minimamente invasivas continuam a se expandir de forma exponencial, trazendo boas novas em curto prazo.

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Vertebroplastia: Tratamento Atual de Fraturas do Corpo Vertebral

A vertebroplastia percutânea é um tratamento minimamente invasivo utilizado para o tratamento de fraturas do corpo vertebral por osteoporose, traumas ou tumores. Este procedimento tem como objetivo o fortalecimento e a estabilização de sua estrutura óssea reduzindo a dor. Ela consiste na injeção de um cimento acrílico (polimetilmetacrilato) no interior do corpo vertebral fraturado, através de uma agulha, guiada por radioscopia, inserida na vértebra fraturada.


Coluna Lombar – Fratura L1


Coluna Lombar – Correção da Fratura por Vertebroplastia

Há uma melhora significativa ou desaparecimento da dor na maioria dos pacientes após 48 horas, permitindo alta hospitalar precoce e retorno as atividades normais em um prazo de quatro a cinco dias, restituindo rapidamente a sua capacidade funcional e a convivência com a família. Esse efeito rápido pode ser explicado por reações térmicas, químicas e fatores mecânicos (estabilização da fratura após injeção do cimento, o que reduz os movimentos) e ainda à redução de estímulos nervosos relacionados à transmissão da dor, sendo esse o mecanismo mais provável que explique a melhora do quadro. Este procedimento não corrige a perda óssea nem, restitui a sua anatomia original. No caso de metástases de tumores o seu resultado é mais reservado.

O tratamento convencional para essas fraturas inclui a analgesia, repouso e uso de coletes ortopédicos, o que em pacientes idosos podem favorecer infecções pulmonares e eventos tromboembólicos, quando eles permanecem acamados por longo prazo. A opção cirúrgico nesses casos fica reservada para os casos em que existe comprometimento neurológico por compressão de uma raiz nervosa ou da medula espinhal. É importante salientar que este tipo de fratura é muito comum, mas infelizmente, pouco diagnosticada pelos profissionais de saúde.

Em 2002, nos EUA, ocorreram 700 mil fraturas vertebrais, o dobro do número de fraturas da cabeça do fêmur. Entre os exames de imagem, o Raios-X bem como a tomografia computadorizada podem apresentar imagens que não revelam a fratura na fase aguda, sendo a mesma detectada precocemente pela ressonância nuclear magnética, método de eleição. A literatura médica relata cerca de 1 % de complicações, sendo as mais freqüentes dor radicular, infecções, sangramento e embolias.

Em resumo: podemos afirmar que a Vertebroplastia percutânea é um método eficaz que em decorrência do envelhecimento da população, deverá ser cada vez mais indicado para tratar dor incapacitante secundária à fraturas por osteoporose e tumores.