Neuropatias Periféricas

Polineuropatia periférica sensório motora desmielinizante.
DIAG: eletroneuromiografias.
tratamento mensal com Imunoglobulina de 5g (25 frascos)
Pode-se considerar tbem biopsia de nervo.
biópisia da medula para tentar saber a causa da polineuropatia.
Clinica:dores nos braços, nas pernas, dificuldade em locomoção. Braços inchados, os dedos das mão tortos, pernas inchadas, formigamento, mãos e pernas frequentementes dormentes, inchadas e roxas, quedas e, MUITA DOR.
Neuropatias Periféricas
Neuropatia periférica é um problema neurológico comum. Sua prevalência é de 2% a 4 % da população geral e chega a 8% na população acima de 55 anos. Em países desenvolvidos, a causa mais comum é o diabhttp://192.168.1.30:8895/Medicos/SaudeEmDia/Artigos/_layouts/RTE2PUEditor.aspxetes mellitus. A neurite por lepra tem alta prevalência no nosso meio. Outras causas sistêmicas comuns incluem doenças metabólicas, agentes infecciosos, vasculites, toxinas e drogas. Doenças auto-imunes e hereditárias constituem uma proporção substancial das neuropatias. A apresentação clínica é variada e as possibilidades etiológicas são inúmeras, assim sendo, a classificação em subtipos é fundamental para direcionar a investigação. A análise conjunta da história, do exame clínico e da eletroneuromiografia permite, na maioria das vezes, definir o tipo de neuropatia ou orientar a investigação das possíveis causas.
As características mais importantes para orientar a pesquisa etiológica são:
1. Distribuição:
Polineuropatia: comprometimento difuso dos nervos.
Mononeuropatia: comprometimento isolado de um nervo.
Mononeuropatia múltipla: comprometimento seqüencial de vários nervos.
Plexopatia: comprometimento de vários nervos relacionados anatomicamente.

2. Tipos de fibras nervosas acometidas:
Sensitivas grossas: tato, vibração, equilíbrio, artrestesia e reflexos miotáticos.
Sensitivas finas: dor e temperatura.
Motoras (grossas): força e trofismo muscular.
Autonômicas (finas): pressão arterial, sudorese, vasodilatação, freqüência cardíaca, controle pupilar, motilidade gastrointestinal, ereção.

3. Padrão de lesão (eletroneuromiografia):
Desmielinizante:
- Homogêneo
- Multifocal (com ou sem bloqueio de condução)
Axonal:
- Fibras longas ("Dying back")
-Comprometimento proximal
Misto
4. Evolução:
Aguda x Crônica
Progressiva x Recidivante
5. Fatores associados:
História familiar
Exposição a toxinas ou medicamentos
Infecção ou vacinação recente
Outras doenças conhecidas
Comprometimento de outros órgãos e sistemas
Mononeuropatia:
A etiologia das mononeuropatias geralmente é compressiva ou traumática. A mais comum é a síndrome do túnel do carpo, que é bilateral em cerca de 75% dos casos. Outra mononeuropatia comum é a paralisia facial periférica, freqüentemente relacionada a quadros infecciosos, particularmente pelo herpes vírus. Em nosso meio, vale sempre lembrar a possibilidade da forma neurítica da hanseníase (sem lesões de pele), particularmente nas lesões do nervo ulnar ou do nervo fibular.
Os sítios das neuropatias compressivas são característicos (* lesões freqüentes):
- Nervo mediano no punho (Síndrome do túnel do carpo) ***
- Nervo ulnar no cotovelo *
- Nervo fibular na cabeça da fíbula *
- Nervo cutâneo lateral da coxa no ligamento inguinal (Meralgia parestésica) *
- Nervo radial na goteira do úmero (Paralisia de sábado à noite) *
- Nervo tibial no tornozelo (Síndrome do túnel do tarso)
- Nervo ulnar no punho (Síndrome do canal de Guyon)
- Ramo motor do nervo radial no antebraço (Síndrome do interósseo posterior)
- Tronco inferior do plexo braquial (Síndrome do desfiladeiro torácico)
- 2º e 3º nervos interdigitais do pé na região metatarsiana (Neuroma de Morton) *
- Nervo mediano no cotovelo (Síndrome do pronador redondo)
- Nervo femoral no ligamento inguinal
- Nervo supraescapular na escápula
Mononeuropatia múltipla:
Formas axonais: em muitos pacientes, a causa é vasculite. A vasculite é geralmente sistêmica e associada a doenças como poliarterite nodosa, doença de Churg-Strauss, granulomatose de Wegener ou secundária a doenças do tecido conectivo (lupus, artrite reumatóide, síndrome de Sjogren), neoplasias, infecções, crioglobulinemia ou reações de hipersensibilidade. No entanto, pode ser restrita aos nervos periféricos. Formas angiopáticas de neuropatia diabética também podem cursar com mononeuropatia múltipla axonal. Nos pacientes HIV positivos, a neuropatia citomegálica é uma causa importante.
Formas desmielinizantes: pode ser secundária a polirradiculopatia crônica inflamatória (CIDP) ou uma de suas variantes, como a neuropatia multifocal motora (MMN). A hanseníase é endêmica em nosso meio e deve ser sempre lembrada. Outra forma ocorre na neuropatia hereditária com susceptibilidade a paralisias por compressão (HNPP), freqüentemente associada a deleção do gene da proteína PMP22.
Plexopatias:
A principal causa é traumática, podendo ser secundária a posicionamento cirúrgico inadequado. Lesões inflamatórias podem ocorrer no plexo braquial (amiotrofia nevrálgica) e, em pacientes diabéticos, no plexo lombossacral (amiotrofia diabética). Outras causas importantes incluem compressão (síndrome do desfiladeiro torácico), infiltração neoplásica e radioterapia.
Polineuropatias:
Podem ser classificadas de acordo com o tempo de evolução:
Aguda: evolui em horas até 1 mês.
Subagudas: 1 a 2 meses.
Crônicas: acima de 2 meses
A maioria das polineuropatias evolui lentamente e exibem sintomas motores e sensitivos distais, que progridem de maneira centrípeta. As neuropatias que não seguem esse padrão típico devem ser prontamente investigadas, pois podem representar doenças graves. Neuropatias rapidamente evolutivas incluem a síndrome de Guillain-Barré, vasculites ou exposição a agentes tóxicos.
A maioria das neuropatias envolve fibras grossas e finas, mas em algumas ocasiões um grupo pode ser predominantemente afetado. As causas possíveis de polineuropatia de fibras finas incluem diabetes, amiloidose, infecção por HIV, entre outras. Após exclusão de diabetes, provavelmente a causa mais comum é uma polineuropatia sensitiva idiopática, que é geralmente vista em pacientes idosos.
Polineuropatia aguda:
Polineuropatia aguda simétrica, apresentando-se como paralisia progressiva, com arreflexia e sintomas sensitivos variáveis é geralmente uma das variantes da síndrome de Guillain-Barré. O reconhecimento dessa entidade é importante pela disponibilidade de tratamento específico e porque pode evoluir rapidamente para insuficiência respiratória e instabilidade autonômica. A síndrome de Guillain-Barré representa um espectro de polirradiculoneuropatias inflamatórias auto-imunes. A maioria é desmielinizante (AIDP), mas também há formas axonais motoras (AMAN) e sensitivo-motoras (ASMAN). A eletroneuromiografia e o líquido cefalorraquidiano são importantes na confirmação da suspeita clínica, mas a positividade pode ser baixa nos primeiros dias de evolução, particularmente no caso de lesões axonais. A variante de Miller-Fisher caracteriza-se pela tríade ataxia, oftalmoparesia e arreflexia, e associa-se com a presença de anticorpos anti-GQ1b.
Outras causas menos comuns incluem porfiria, difteria, paralisia do carrapato, vasculites, toxinas, neuropatia paraneoplásica e poliomielite.
Polineuropatia desmielinizante crônica: pode ser genética ou adquirida.
A desmielinização uniforme geralmente indica neuropatias genéticas, enquanto desmielinização multifocal e bloqueios de condução indicam neuropatias desmielinizantes adquiridas. A maioria das polineuropatias desmielinizantes geneticamente determinadas são variantes da doença de Charcot-Marie-Tooth, e 70 a 80% destes pacientes apresentam duplicação do gene da proteína PMP22.
As polineuropatias desmielinizantes adquiridas representam um grupo heterogêneo de neuropatias, sendo a maioria imune-mediada. A forma mais comum é a CIDP, cujo curso pode ser recidivante ou lentamente progressivo. A neuropatia motora multifocal (MMN) é uma doença relacionada que se caracteriza por bloqueios de condução restritos às fibras motoras. Cerca de 10% dos pacientes com polineuropatia desmielinizante adquirida tem uma paraproteinemia associada, geralmente do tipo IgM. A polineuropatia anti-MAG apresenta um padrão característico na eletroneuromiografia, com aumento desproporcional das latências distais.
Tipos de polineuropatia desmielinizante crônica:
Genéticas:
» Doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT) tipos 1, 4 e 1X
» Doença de Dejerrine-Sottas e Hipomielinização congênita.
» Neuropatia hereditária com susceptibilidade a compressão (HNPP).
» Adrenomieloneuropatia.
» Leucodistrofia metacromática.
» Doença de Krabbe.
» Doença de Refsum.
» Doença de Tangier.
» Síndrome de Cockayne.
» Xantomatose cérebro-tendínea.
» Distrofia muscular congênita merosina-negativa.
Adquiridas:
» Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CIDP)
- Neuropatia desmielinizante simétrica distal (DADS)
- Neuropatia motora multifocal (MMN)
- Neuropatia sensitivo-motora multifocal (MADSAM)
» Polineuropatia desmielinizante associada a paraproteinemias:
- Anticorpos contra glicoproteina associada à mielina (anti-MAG)
- Associada a mieloma osteosclerótico (com ou sem síndrome POEMS)
» Infecciosas:
- Hanseníase.
- Difteria.
Polineuropatia axonal crônica:
Este é o tipo mais comum de polineuropatia e tem muitas causas possíveis. A causa mais comum é diabetes mellitus. Várias doenças sistêmicas e metabólicas, como deficiências nutricionais, insuficiência renal crônica, doenças malignas, intoxicações exógenas por medicamentos, álcool ou agentes químicos podem resultar nesse tipo de polineuropatia. Algumas formas hereditárias, especialmente formas axonais da doença de Charcot-Marie-Tooth podem se apresentar com esse padrão.
Mesmo após avaliação completa, entre 20% a 25% das polineuropatias crônicas são rotuladas como idiopáticas. A maior parte dessas polineuropatias é de grau leve, de predomínio sensitivo e distal, afetando pacientes idosos. Uma parte desses pacientes tem uma polineuropatia de fibras finas com dor em queimação nos pés ("burning feet"), e nestes casos a eletroneuromiografia é geralmente normal.
Doenças sistêmicas associadas a polineuropatia:
Sensitiva (S), motora (M), sensitivo-motora (SM); desmielinizante (D) e axonal (A).
Diabetes mellitus: S, SM, M (raro); A, D.
Causa mais comum de polineuropatia.
Insuficiência renal: SM; A.
Pode haver até 30% de diminuição da velocidade de condução nervosa.
Deficiências nutricionais (tiamina, piridoxina, ácido fólico, etc): SM; A.
Associado com alcoolismo (neuropatia tóxica associada?).
Deficiência de vitamina B-12: S; A.
Pode estar associada com mielopatia (degeneração combinada subaguda).
Porfiria: M, SM; A.
Evolução aguda e predomínio proximal. Similar a AMAN.
Doença hepática crônica: S, SM; A, D.
Polineuropatia geralmente leve. Pode ser secundária a anastomose porto-cava.
Malabsorção intestinal: S, SM; A.
Associada com deficiência de vitamina E e B-12.
Síndrome de Sjögren: S, SM; A.
A forma mais comum é a polineuropatia sensitivo-motora distal. A ganglionite sensitiva é mais rara, mas típica: uma polineuropatia sensitiva axonal assimétrica que cursa com ataxia e incoordenação.
Artrite reumatóide: S, SM; A.
Síndrome do túnel do carpo é comum. Pode cursar com mononeurite múltipla por vasculite.
Lupus eritematoso sistêmico: S, SM; A.
Pode cursar com mononeurite múltipla por vasculite.
Esclerodermia: S, SM; A.
Pode apresentar comprometimento de nervos cranianos, particularmente do trigêmeo.
Amiloidose sistêmica primária: SM; A.
Comprometimento preferencial de fibras finas. Geralmente há paraproteinemia.
Acromegalia: S, SM; A.
Associa-se freqüentemente com a síndrome do túnel do carpo.
Hipotireoidismo: S, SM; A.
Associa-se freqüentemente com a síndrome do túnel do carpo.
Doença pulmonar obstrutiva crônica: S, SM; A.
Somente em DPOC grave.
Hanseníase: SM, S; A, D.
Formas tuberculóides cursam com mononeuropatias (ramos cutâneos, ulnar, fibular). Formas lepromatosas cursam com polineuropatia distal. Formas borderline apresentam mononeurite múltipla associada ou não a polineuropatia distal.
Doença de Lyme: SM, A.
Na fase 2, ocorre neuropatia facial em 50% dos casos. Podem ocorrer também polirradiculopatias, plexopatias e mononeurites múltiplas. Na fase 3, ocorre uma polineuropatia distal.
HIV: S, SM; A, D.
Na fase pré-AIDS pode ocorrer síndrome de Guillain-Barré e mononeurite múltipla por vasculite. CIDP pode ocorrer em qualquer fase da doença. Na fase de AIDS, pode ocorrer plexorradiculopatia e mononeurite múltipla por CMV. Polineuropatia distal axonal (S ou SM) é muito comum na fase de AIDS e sobrepõe-se a neuropatia tóxica medicamentosa por nucleosídeos.
Sarcoidose: S, SM; A.
Mononeurite múltipla ou polineuropatia. Neuropatia facial é comum.
Carcinoma: SM, S; A.
Geralmente de pulmão (pequenas células) ou mama. A forma mais comum é a polineuropatia sensitivo-motora distal. A ganglionite sensitiva é mais rara, mas típica: uma polineuropatia sensitiva axonal assimétrica que cursa com ataxia e incoordenação.
Linfoma: SM; A, D.
Hodgkin e não Hodgkin. Geralmente do tipo axonal, eventualmente desmielinizante.
Mieloma múltiplo: S, SM; A.
Incomum: 3% a 13% dos casos.
Mieloma osteoesclerótico: SM; D.
Pode estar associado a síndrome POEMS: Polineuropatia, Organomegalia, Endocrinopatia, proteína M e alterações de pele (Skin).
Doença de Castleman: SM, D.
Hiperplasia angiofolicular dos linfonodos. Pode apresentar síndrome POEMS.
Gamopatia monoclonal de causa desconhecida (MGUS): S, SM; D, A.
Formas por IgM geralmente desmielinizantes. Formas por IgG ou IgA geralmente axonais.
Macroglobulinemia de Waldenström: SM, S; D.
Polineuropatia indistinguível da MGUS por IgM.
Crioglobulinemia: SM, A.
Pode haver mononeuropatia múltipla.
Polineuropatias tóxicas:
Axonal
Desmielinizante
Mista
Sensitiva
Sensitivo-motora
Motora
Almitrina
Cloranfenicol
Doxorubicina
Etambutol
Etionamida
Etoposida
Glutatimida
Hidralazina
Isoniazida
Metronidazol
Misonidazol
Óxido nitroso
Cisplatina
Fenitoína
Propafenona
Piridoxina
Talidomida
Nucleosídeos
(ddI, ddC, d4T)

Acrilamida
Alil cloreto
Arsênio
Cádmio
Dissulfeto de carbono
Ciguatoxina
Colchicina
Cianeto
Dapsona
Dissulfiran
Óxido de etileno
Lítio
Metil brometo
DMAPN
Nitrofurantoína
Organofosforados
Pedofilina
PCBs
Saxitoxina
Óleo tóxico espanhol
Tetrodotoxina
Tálio
Tricloroetileno
TOCP
Vacor (PNU)
Alcalóides da Vinca

Bungarotoxina
Botulismo
Gangliosídeos
Mercúrio
Chumbo
Misoprostol
Tétano
Paralisia do carrapato
Latrotoxina

Cloroquina
Difteria
Tacrolimus
Hexaclorofeno
Perhexelina
Procainamida
Telúrio
Zilmedina
Buckthorn

Amiodarona
Triptofano
Ouro
Hexacarbonos
N-hexano
Cianato de sódio
Suramina
Taxol

Algoritmo diagnóstico das neuropatias:
1. Avaliação clínica:

Determinar a distribuição.
Determinar os tipos de fibras acometidos.
Determinar o padrão de evolução.
Pesquisar a presença de fatores associados.
2. Eletroneuromiografia:
Determinar o padrão de lesão.
Determinar a distribuição.
Determinar os tipos de fibras acometidos.
3. Avaliação complementar básica:
Hemograma completo
VHS ou proteína C reativa
Glicemia de jejum (se necessário, complementar com teste de tolerância a glicose e hemoglobina glicosilada)
Função renal
Função hepática
Função tiroideana
Urina I
Anti-HIV
Raio X de tórax (se necessário, complementar com CT de tórax)
Eletroforese de proteínas com imunofixação (sangue e urina).
Dosagem de vitamina B-12 (se estiver no limite inferior, dosar homocisteína e ácido metilmalônico)
4. Avaliação complementar específica:
Colagenoses e vasculites:
Perfil FAN, Fator reumatóide, anti-Ro, anti-La, perfil ANCA, Crioglobulinas.
Doenças infecciosas:
Líquido cefalorraquidiano, Perfil sorológico ou antigênco para Citomegalovírus, Hepatite B e C, Herpes, Campylobacter jejuni (AMAN), Doença de Lyme, Doença de Chagas, HTLV-1.
Doenças entéricas:
Endoscopia, anticorpos para doença celíaca, dosagens de vitamina E e vitaminas do complexo B.
Sarcoidose:
Dosagem de enzima conversora de angiotensina, Líquido cefalorraquidiano.
Intoxicação por metais pesados:
Pesquisa de metais pesados no sangue, urina, cabelo e unhas.
Porfiria:
Dosagens urinárias de porfobilinogênio e ácido delta-aminolevulínico.
Auto-imunes:
Líquido cefalorraquidiano com eletroforese de proteínas, perfil de anticorpos anti-gangliosídeos: GM1 (MMN e AMAN), GD1a, GD1b, GD3, GT1b, GQ1b (Miller-Fisher), anticorpos anti-sulfatídeos, perfil de anticorpos paraneoplásicos: anti-Hu e anti-CV2, anticorpo anti-MAG.
Genéticas:
Mais comuns: Gene das proteínas PMP22, P-zero, Conexina-32, Transtirretina (amiloidose familiar portuguesa).
Lista rapidamente crescente. Para maiores detalhes, consulte:

http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/time/hmsn.html

Neoplasias malignas:
Raio X, cintilografia óssea, mamografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, PET-scan, líquido cefalorraquidiano, marcadores tumorais, perfil de anticorpos paraneoplásicos.
» Biópsia de nervo:
Vasculites, hanseníase, amiloidose. Pode ser utilizada para outros fins, caso algum diagnóstico específico esteja sendo procurado. Não deve ser utilizada na pesquisa de polineuropatias axonais crônicas de etiologia desconhecida.


» Biópsia de pele:
Hanseníase. Pode ser usada para confirmação de neuropatia de fibras finas, desde que processada adequadamente e analisada por equipe experiente.


Bibliografia:
1. England JD, Asbury AK. Peripheral neuropathy. Lancet 2004; 363: 2151-2161.
2. Amato AA, Dumitru D. Aproach to peripheral neuropathy. In: Electrodiagnostic Medicine 3rd ed. Dumitru D, Amato AA, Zwarts MJ (eds). Philadelphia: Hanley& Belfus Inc, 2002.
3. Washington University, St Louis. Neuromuscular Disease Center [on line]. http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular.